Esiste una serie di questioni aperte nel dibattito sulla terapia alle quali bisognerà fornire rapidamente una risposta:
Quando cominciare la terapia?
Nonostante gli enormi progressi ancora non si sa come rispondere definitivamente a questa domanda.
Quale è il regime iniziale migliore?
Le possibili combinazioni di farmaci sono numerose e quindi altrettanto numerose sono le opzioni disponibili per questa scelta, che risulterà di fondamentale importanza per il futuro delle persone con HIV.
Come gestire il problema della risposta incompleta alla terapia antiretrovirale?
La risposta incompleta significa che non tutte le persone che iniziano la terapia, sia pure precocemente, rispondono subito con un abbassamento della carica virale al di sotto dei limiti di rivelabilità. Questo fatto risulterebbe intollerabile nel caso di altre malattie, in cui generalmente ci si aspetta una percentuale di risposta intorno al 99% dei casi. Nel caso degli antiretrovirali la risposta si ottiene solo in circa il 70% dei casi, segno evidente che ancora qualcosa non va e che tale risposta deve essere ottimizzata.
Cosa si può fare per aumentare la durata della risposta ai farmaci?
Anche nei pazienti che aderiscono bene alle terapie (quindi assumono tutte le pillole prescritte dal medico) si verificano casi in cui la carica virale, dopo un’iniziale abbassamento, comincia a risalire.
Come semplificare i regimi terapeutici e/o aumentare l’adesione?
Qui entra in gioco il problema dell’adesione che si scontra con la complessità dei regimi terapeutici e le relative difficoltà gestionali.
Anche per rispondere a questo interrogativo si stanno cercando strategie alternative quali le “interruzioni strutturate di terapia”. Recentemente è stato infatti osservato in pazienti, che per motivi personali o all’interno di un programma predefinito (appunto la “interruzione strutturata di terapia”) hanno sospeso temporaneamente il trattamento, che la ripresa della replicazione virale e la diminuzione dei CD4, verificatesi a distanza variabile di tempo dall’interruzione della terapia, non compromettevano la successiva e pronta risposta al momento della ripresa del regime interrotto.
Queste osservazioni si riferiscono a un numero limitato di pazienti ma costituiscono il razionale per la conduzione di studi che prevedano delle brevi e codificate interruzioni del trattamento, seguite dalla ripresa dello stesso, con lo scopo di aumentare l’accettabilità della terapia, ridurre i potenziali effetti collaterali e, idealmente, potenziare la risposta immunologica specifica contro l’HIV. Alcuni di questi studi sono già iniziati mentre altri sono prossimi ad iniziare gli arruolamenti.
E’ prudente interrompere la profilassi per le infezioni opportunistiche in soggetti che rispondono bene alla terapia antiretrovirale?
Di fronte ad un incremento della conta dei CD4 sopra ai livelli per i quali esiste l’indicazione per la profilassi, sorge il dubbio se sia necessario o meno continuare quest’ultima.
Come affrontare le complicanze metaboliche o meno delle terapie associative?
Si sta assistendo alla comparsa di complicanze di vario tipo tra cui quelle metaboliche (accumulo di grassi nel sangue e nel corpo, alterazioni del metabolismo del glucosio, perdita di minerali dalla ossa, etc.) i cui esiti a lungo termine (diabete? Incremento di incidenza di turbe cardiovascolari? Osteoporosi?) sono ancora ignoti e che non sembrerebbero essere legate solo agli inibitori della proteasi ma anche ad alcuni inibitori della trascrittasi inversa.
Quali strategie adottare nelle persone che presentano un fallimento terapeutico (“salvataggio”)?
Anche in questo caso le possibilità attuali non sono molte.
Come affrontare il problema delle resistenze del virus nei confronti degli antiretrovirali?
Questo è un aspetto particolarmente delicato, poichè l’obiettivo primario della terapia è bloccare il più possibile la replicazione virale in modo tale che si eviti la comparsa di resistenze. D’altro canto, fattori diversi possono fare in modo che la replicazione del virus continui anche a livelli minimali ma comunque in grado di generare mutazioni conferenti resistenza.