L’avvento della HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ha prodotto miglioramenti insperati e di ampie dimensioni in termini di incremento di sopravvivenza e riduzione della progressione della malattia da HIV e quindi di sviluppo di infezioni opportunistiche. Il successo a lungo termine di queste terapie è però legato alla piena soppressione della replicazione virale. Negli studi clinici, tra l’80% e il 90% dei pazienti che ricevono la HAART, raggiungono e mantengono livelli non dosabili di virus nel sangue. Tuttavia, nella pratica clinica ciò si osserva in meno del 50% dei casi. La principale ragione per questa apparente differenza di efficacia risiede della scarsa adesione ai regimi terapeutici (1).

La terapia dell’AIDS obbliga il paziente ad adottare dei regimi di combinazione complessi e legati alla necessità di assumere i farmaci ad orari precisi, facendo attenzione a prenderne alcuni a stomaco vuoto ed altri insieme con il cibo. Si pensi che un comune regime terapeutico a tre farmaci richiede in un anno al paziente di assumere fino a 4745 pillole e 1095 dosi in un anno. Questo rende conto della estrema difficoltà a seguire questi regimi e quindi a garantire quella adesione alla terapia senza la quale si rischia di pregiudicare tutti gli sforzi terapeutici.

La scarsa adesione dei pazienti alle terapie (quindi la mancata assunzione di tutte le pillole alle scadenze previste) dà ragione della maggior parte dei fallimenti terapeutici e dello scarso controllo della replicazione virale (2). I pazienti riferiscono mediamente un’adesione alle terapie superiore del 33% a quella reale. I fattori che si accompagnano ad una scarsa adesione sono: il sesso femminile, l’uso di cocaina, la presenza di due o più effetti collaterali delle terapie, la non appartenenza ai sistemi assicurativi di sicurezza sociale (2).

Il problema dell’adesione riguarda anche le donne in gravidanza: secondo quanto emerge dai dati dei CDC di Atlanta, l’adesione oscilla dal 9 al 95% in gravidanza ma diminuisce allo 0-60% nel periodo successivo al parto (3).

L’importanza dell’adesione

Nella maggior parte delle malattie croniche (ad es. l’ipertensione, il diabete, l’asma) l’adesione dei pazienti ai regimi terapeutici è alquanto scarsa: si parla del 50% di persone che rimangono aderenti alle terapie nel corso del tempo (4). Nel caso dell’HIV è necessaria un’adesione quasi perfetta perché la terapia possa funzionare al meglio e si possa evitare la comparsa di pericolose resistenze del virus ai farmaci: ciò significa che le persone con HIV devono raggiungere percentuali di adesione superiori al 95% affinché la carica virale risulti soppressa per un tempo adeguato.

E’ quindi evidente che coloro che prescrivono e quelli che ricevono le terapie devono collaborare perché i problemi che possano ostacolare il raggiungimento di un’adesione tanto elevata siano evidenziati prima dell’inizio di qualsiasi terapia. Solo in questo modo sarà possibile concordare dei sistemi che motivino le persone sieropositive a seguire il trattamento o a trovare dei mezzi che, riducendo gli ostacoli che quest’ultimo può porre alla conduzione di una vita quanto più normale, si riflettano automaticamente in un aumento dell’adesione. In altri casi, medico e persona sieropositiva potrebbero concordare di iniziare uno schema terapeutico piuttosto che un altro in base ai diversi stili di vita, sempre per ottimizzare l’adesione.

E’ essenziale che i medici siano consapevoli della necessità di instaurare questo dialogo continuo con le persone sieropositive da loro seguite. Molto spesso, infatti, i medici tendono a sovrastimare l’adesione: in uno studio si è osservato che il 25% dei pazienti ritenuti dai medici con più del 90% di adesione in realtà presentava un’adesione inferiore all’80% (5).

Fattori predittivi di adesione

L’adesione alle terapie mediche rappresenta una modalità comportamentale complessa ed influenzata da svariati fattori che comprendono: le caratteristiche del singolo paziente, il tipo di regime terapeutico, la relazione medico-paziente e il sistema sanitario in cui il paziente riceve le proprie cure.

I fattori che risultano più fortemente predittivi di scarsa adesione nei pazienti con infezione da HIV sono (6-10):

• abuso attivo di sostanze stupefacenti ed alcoliche

• depressione

• scarsa fiducia nella propria capacità di seguire il regime terapeutico all’inizio dello stesso

• difficoltà ad inserire la terapia nella routine quotidiana e nel capire la relazione tra scarsa adesione ed elevato rischio di comparsa di resistenze.

Ovviamente, la complessità dei regimi terapeutici può influire negativamente sull’adesione. Quest’ultima tende a diminuire con l’aumentare del numero di pillole o di dosi della terapia che il paziente deve quotidianamente assumere.

I pazienti con più di 2 effetti collaterali sono in genere meno aderenti di quelli che tollerano bene i farmaci (11).

Anche il sistema sanitario può giocare un ruolo importante nel determinare il grado di adesione. Le barriere all’accesso all’assistenza sanitaria, compresi problemi legati al trasporto, alla cura dei bambini, alla rigidità degli orari delle visite cliniche di controllo, alla distanza dal centro clinico presso il quale si viene seguiti ed il frazionamento dei servizi possono tutti ridurre fortemente l’adesione dei pazienti.

La formazione dei pazienti ed il monitoraggio dell’adesione divengono quindi fattori critici di successo delle terapie ed i programmi disegnati per favorire questo tipo di approccio possono fornire migliori chance di successo della HAART.

Misurazione del grado di adesione

Vista l’importanza di aderire ai regimi terapeutici, i ricercatori stanno tentando di mettere a punto dei metodi che consentano di oggettivare e quantificare il più possibile il livello di adesione dei propri pazienti.

Esistono diversi metodi per misurare il grado di adesione alle terapie, ognuno con i suoi vantaggi e svantaggi (Tab. I).

Il più semplice di tutti è basato sulle dichiarazioni stesse dei pazienti o sulla compilazione da parte di questi ultimi di appositi questionari. Questi metodi, anche se costano poco, in realtà sovrastimano l’adesione e fondamentalmente forniscono risultati inattendibili.

Un’altra possibilità è data dal conto delle pillole in uscita: chi non torna a prendere le pillole necessarie per un certo periodo di tempo, difficilmente è aderente alla terapia. Però si ha la certezza che chi torni a prendere regolarmente le pillole, le assuma effettivamente. Anche in questo caso c’è un elevato rischio di sovrastimare il fenomeno.

Un metodo sicuramente oggettivo è la misurazione delle concentrazioni di farmaco nei liquidi organici. Questo metodo oltre che sicuramente indicativo è anche, almeno teoricamente, molto utile perché consentirebbe di verificare i diversi livelli individuali che il farmaco riesce a raggiungere nel sangue e quindi di tarare al meglio le dosi dello stesso a seconda delle esigenze individuali, permettendo anche di evitare la comparsa di alcuni effetti collaterali. Questo è un metodo che sicuramente andrà sviluppato nel prossimo futuro anche se gli ostacoli maggiori sono rappresentati dai costi notevoli e dalle differenti metodiche utilizzabili che rimangono ancora da convalidare.

Ci sono poi dei sistemi elettronici di monitoraggio che servono soprattutto nell’ambito degli studi clinici. Sono strumenti che si montano sulla scatoletta o sul tubo delle pillole e ogni volta che sono aperti segnano su un microchip l’ora e il numero di volte in cui ciò avviene. Per vari motivi questi metodi sono però confinari al campo della ricerca e non possono essere applicati alla pratica clinica routinaria.

Gli interventi per migliorare l’adesione

Non c’è un singolo intervento che possa essere considerato il migliore o il più efficace. E’ necessario invece strutturare un approccio multiplo da articolare in strategie pratiche, in grado di sapersi rendere utile per ciascun diverso bisogno di ciascuna diversa persona in terapia.

Sono diverse le strategie che nei fatti hanno dato risultati, ma ruotano tutte attorno ad alcune tematiche chiave: innanzitutto una buona relazione medico-paziente è chiaramente associata a una adesione migliore. Poi il tempo dedicato e gli strumenti utilizzati per spiegare alla persona in terapia gli obiettivi che con il trattamento si deve porre e i rischi che comportano bassi livelli di adesione: la persona deve comprendere chiaramente che il primo regime terapeutico cui è sottoposto è anche quello che ha le massime possibilità di successo a lungo termine. Il medico invece, insieme al suo team, deve sviluppare un piano di trattamento concreto, modellato sul regime terapeutico scelto, che indichi gli orari di assunzione dei farmaci in rapporto ai pasti principali e alle principali attività quotidiane. Inoltre è necessario che alla persona in terapia siano spiegati in dettaglio i possibili effetti collaterali e l’eventuale decorso, in modo da minimizzarne l’impatto sull’adesione. (Tab. II-V).

In questo senso l’adesione è l’esito di una "negoziazione" di un piano di trattamento, piuttosto che non un

dictact

pronunciato dal medico, cui la persona deve sottostare: questa è la ragione per cui si preferisce il termine adesione al posto di

compliance

.

Gli interventi che siano multifattoriali (ovvero che siano diretti a migliorare più aspetti del comportamento legato all’adesione) e ripetitivi sono quelli con maggiori probabilità di successo (12). E’ inoltre fondamentale iniziare tali interventi in pazienti con infezione da HIV prima che la scarsa adesione abbia condotto alla comparsa di resistenze del virus ai farmaci.

1. Deeks S. 37th ICAAC, September 28-October 1, Toronto, Canada, 1997. Abstract LB-2.
2. Fischl M. 7th CROI, San Francisco 30 January-2 February 2000, Abstract 71.
3. O’Sullivan J. 7th CROI, San Francisco 30 January-2 February 2000, Abstract L3.
4. Haynes R.B. Compliance in health care. Baltimore, University Press, 49-62, 1979.
5. Miller L. 6th CROI, January 31- February 4, Chicago, 1999. Abstract 97.
6. Patterson D. 6th CROI, January 31- February 4, Chicago, 1999. Abstract 92.
7. Tuldra A. 38th ICAAC, September 24-27, San Diego, 1998. Abstract I-177.
8. Cheever L.W. 38th ICAAC, September 24-27, San Diego, 1998. Abstract I-178.
9. Schultz R.M. 38th ICAAC, September 24-27, San Diego, 1998. Abstract I-215.
10. Eldred J. J. Acquir. Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1998; 18:117-125.
11. Arnsten J. 7th CROI, San Francisco 30 January-2 February 2000, Abstract 69.
12. Roter D.L. Med Care, 1998; 36:1138-1161.

Tab. I - Possibili metodi per misurare l’adesione

Tab. II - Possibili metodi per migliorare l'adesione: il paziente

Tab. III - Possibili metodi per migliorare l’adesione: il regime terapeutico

Tab. IV - Possibili metodi per migliorare l’adesione: la relazione medico-paziente

Tab. V - Possibili metodi per migliorare l’adesione: il sistema di assistenza sanitaria