CAPITOLO 1
Il ciclo mestruale
1.1 FATTORI CHE INFLUENZANO IL CICLO MESTRUALE
1.2 EFFETTI DELL’HIV SUL CICLO MESTRUALE E SULL’OVULAZIONE
1.3 LA MENOPAUSA

CAPITOLO 2
La gravidanza: una scelta responsabile
2.1 Le domande che è bene porsi – la consulenza preconcezionale
2.2 le coppie “discordanti”
2.3 problemi di infertilità
2.4 metodi contraccettivi

CAPITOLO 3
La gestione della gravidanza nelle donne HIV+
3.1 EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SULL’INFEZIONE DA HIV
3.2 ASSISTENZA OSTETRICA ALLA DONNA HIV+
3.3 INTERVENTI PER EVITARE LA TRASMISSIONE VERTICALE DELL’HIV
3.4 FOLLOW UP POST PARTUM

1.1 FATTORI CHE INFLUENZANO IL CICLO MESTRUALE

Il ciclo mestruale è costituito da un insieme di processi, regolati da alcuni ormoni, che portano alla maturazione di una cellula uovo (ovulazione) e alla preparazione del corpo femminile ad un’eventuale gravidanza. Il ciclo mestruale può avere una durata variabile tra i 25 e i 31 giorni, con una media di 28 giorni. Per calcolare la durata del ciclo mestruale è necessario contare i giorni trascorsi dal primo giorno di una mestruazione al primo giorno della mestruazione successiva.

L’ipofisi è una ghiandola situata alla base del cervello e regola la produzione degli ormoni femminili (estrogeni e progesterone) e delle cellule uovo (ovocita) da parte delle ovaie. Quando avviene l’ovulazione, cioè quando la cellula uovo è matura, questa viene rilasciata dall’ovaio verso la tuba; se in questo spostamento l’ovocita viene a contatto con uno spermatozoo allora viene fecondata e può impiantarsi nella cavità uterina, dando così inizio ad una gravidanza. In caso contrario, se non incontra uno spermatozoo, la cellula uovo viene espulsa circa 10-14 giorni dopo l’ovulazione, provocando le mestruazioni.

La prima mestruazione della vita di una donna viene chiamata “menarca”; da quel momento il corpo femminile è pronto per la riproduzione e, in genere, ogni mese si ripeterà questo processo, fino alla menopausa.

L’irregolarità o la anormalità del ciclo mestruale è però una caratteristica che si riscontra spesso e si calcola che circa 1/3 delle donne sieronegative presenti un ciclo con qualche disturbo, soprattutto tra le adolescenti (che hanno da poco avuto il menarca) o tra le donne mature (che si avvicinano alla menopausa).

I farmaci a base di ormoni possono in qualche caso provocare delle alterazioni del ciclo mestruale; a volte tali farmaci possono venire prescritti anche per contrastare alcuni sintomi correlati all’HIV ma un consulto con il proprio medico curante potrà essere di aiuto per chiarire le eventuali interazioni.

La pillola anticoncezionale, invece, può essere utile per regolarizzare il ciclo mestruale.

Nella tabella seguente si riportano alcune tra le cause più comuni di anomalie nelle mestruazioni.

[modificata da Clark RA, Maupin RT, Hayes Hammer J. A Woman’s Guide to Living with HIV infection. Baltimora: The Johns Hopkins University Press, 2004]

La maggior parte delle volte comunque le irregolarità o anomalie del ciclo  non necessitano alcuna cura o trattamento, specialmente se non si manifestano mestruazioni troppo abbondanti o molto prolungate. È però sempre consigliabile tenere sotto controllo la situazione in quanto alcune volte i disturbi possono essere sintomi di patologie più gravi o causare, se si protraggono per lungo tempo, ulteriori problemi di salute, come ad esempio l’anemia.

A volte può risultare utile tenere un diario mensile per 3-4 mesi, annotando le caratteristiche del proprio ciclo: oltre naturalmente al giorno di comparsa delle mestruazioni e alla loro durata, anche indicazioni sulla necessità di utilizzare un numero maggiore o minore del solito di assorbenti, la presenza di emorragie tra un ciclo e l’altro, la insolita comparsa di crampi o dolore. In questo diario è bene annotare inoltre anche i sintomi della cosiddetta “Sindrome premestruale”, sia fisici sia psicologici (gonfiori, mal di testa, depressione, ansia, ecc.).

In questo modo, nel corso della visita medica, sarà possibile fornire un quadro molto specifico e preciso dei propri disturbi.

In caso di episodi persistenti è opportuno rivolgersi al proprio medico, inizialmente anche al solo medico di famiglia, per poi contattare un ginecologo per gli eventuali ulteriori accertamenti. Per effettuare la corretta diagnosi il medico di famiglia potrà richiedere alcuni esami preliminari come un esame del sangue per verificare la conta delle piastrine (per la coagulazione del sangue), dei globuli rossi, l’emoglobina, i livelli di ormone della tiroide; in seguito potranno essere necessari esami più accurati, solitamente effettuati durante la visita medica, come l’esame pelvico e il Pap test.

 
1.2 EFFETTI DELL’HIV SUL CICLO MESTRUALE E SULL’OVULAZIONE

Il possibile ruolo dell’infezione da HIV sul ciclo mestruale non è ancora stato accertato con chiarezza. Sono stati condotti alcuni studi internazionali, i cui risultati però non sono univoci.

Come riportato in precedenza infatti i problemi di irregolarità o anomalie del ciclo mestruale sono comunque piuttosto diffusi, anche tra le donne sieronegative: pertanto, risulta di difficile comprensione capire se i disturbi fatti registrare dalle donne sieropositive possano essere imputabili al virus dell’HIV oppure no.

Alcuni studi hanno comunque evidenziato il fatto che le donne sieropositive, specialmente quelle con una conta di CD4 inferiore a 200, hanno una maggiore probabilità, rispetto alle donne HIV negative, di lunghi intervalli tra i cicli (anche fino a 6 settimane).

Inoltre, in certi casi, le complicazioni correlate con l’infezione da HIV o con l’AIDS possono condurre il fisico di una donna ad uno stato di debolezza tale da causare anche l’interruzione del normale ciclo mestruale; di solito questo si verifica però in uno stadio avanzato della malattia o in situazioni di non risposta ai farmaci.

In generale i fattori che possono influenzare il ciclo mestruale nelle donne con HIV sono comunque gli stessi chiamati in causa nelle donne sieropositive, e in particolare:

la notevole diminuzione di peso, specialmente di massa grassa, come nel caso di insorgenza di wasting syndrome, una delle infezioni opportunistiche che possono colpire i soggetti HIV+ e che conduce a una drastica perdita di peso (almeno il 10 per cento del peso corporeo usuale), accompagnata da diarrea per più di un mese, debolezza e febbre

• una storia di abuso di sostanze stupefacenti o alcol
• la presenza di malattie croniche; ad esempio spesso le donne HIV positive riportano anomalie nelle mestruazioni in concomitanza o a seguito dell’insorgenza di infezioni di una certa gravità
• la condizione di stress continuo e prolungato (situazione purtroppo molto presente nella vita quotidiana delle donne HIV+)
• il basso livello di piastrine nel sangue, che rende più difficile la coagulazione del sangue e che spesso si registra nei pazienti con HIV
• la presenza di malattia infiammatoria pelvica (PID)

Il trattamento delle diverse anomalie del ciclo mestruale dipende, naturalmente, dalla causa scatenante e dalla situazione della singola paziente. Nel caso particolare delle donne sieropositive comunque la terapia antiretrovirale (anche chiamata HAART) condotta con successo può solitamente ridurre la carica virale, migliorando la conta dei CD4+ e, di conseguenza, la salute della donna in generale (ad esempio riportando il peso corporeo alla normalità o aumentando il livello di piastrine nel sangue, regolarizzando così anche il ciclo mestruale).

Alcuni studi hanno anche riportato che le donne sieropositive presentano più frequentemente la cosiddetta “Sindrome premestruale”, cioè un insieme di malesseri fisici, psicologici e comportamentali che compaiono qualche giorno prima delle mestruazioni e terminano con il loro inizio. I sintomi più comuni sono: cefalea o emicrania, crampi, gonfiore, aumento di peso, dolore al seno, irritabilità, ansia, sbalzi d’umore, disturbi del sonno, stanchezza, ecc.

La diagnosi della sindrome premestruale e il suo trattamento possono variare molto a seconda della paziente e del medico: non è così semplice infatti collegare in modo sicuro uno dei sintomi soprariportati (tutti abbastanza generici) con la sindrome premestruale piuttosto che con un altro disturbo, specialmente in caso di condizioni cliniche non ottimali (come nel caso delle pazienti HIV+).

Esistono comunque una serie di misure di prevenzione che possono aiutare a limitare questi fastidi (e in generale, a mantenere uno stile di vita più sano). Ad esempio è consigliabile:

• ridurre il consumo di caffeina (anche presente in cioccolato e the)
• ridurre l’apporto di sale e zucchero
• smettere di fumare
• limitare il consumo di alcol
• assumere più vitamine
• praticare esercizio fisico con costanza

 
1.3 LA MENOPAUSA

La menopausa rappresenta il momento in cui, del tutto naturalmente, il ciclo mestruale della donna si interrompe definitivamente perché le ovaie diminuiscono la produzione degli ormoni sessuali femminili, estrogeno e progesterone; di solito è preceduta da un periodo detto “perimenopausa” durante il quale le mestruazioni compaiono ancora, ma con estrema irregolarità.

Esiste una grande variabilità in merito all’età nella quale ogni donna entra in menopausa: la fascia di età può andare dai 38 ai 58 anni, anche se nella maggior parte delle donne la menopausa arriva intorno ai 51 anni.

Nelle donne sieropositive spesso la menopausa può comparire qualche anno in anticipo. I sintomi però rimangono gli stessi delle donne sieronegative e dunque comprendono: vampate di calore, sudori notturni, depressione, irritabilità, secchezza vaginale, variazione del desiderio sessuale, difficoltà a ricordare, insonnia e stanchezza cronica.

Esistono inoltre alcune malattie, anche piuttosto serie, correlate con la menopausa, come ad esempio l’osteoporosi, le malattie cardiovascolari e i disturbi cognitivi.

Secondo uno studio recente, le donne HIV positive in menopausa presentano un rischio maggiore di osteopenia (cioè ridotta densità ossea) rispetto alle donne sieronegative: alla base di questa predisposizione ci sarebbero alcuni fattori legati all’HIV come lo stato infiammatorio e le alterazioni ormonali. Per diminuire tale rischio è consigliabile il ricorso al medico, che potrà procedere con una valutazione della densità ossea ed, eventualmente, a terapia con calcio e vitamina D, per rinforzare le ossa.

In generale la gestione clinica e terapeutica della menopausa è un argomento molto delicato e le indicazioni della comunità medica internazionale possono essere anche contraddittorie: rimane fondamentale il rapporto di comunicazione e fiducia con il medico curante, che di volta in volta dovrà adattare le indicazioni alla situazione della singola paziente.

Il maggiore dibattito in questo campo si svolge in merito alla terapia ormonale sostitutiva (TOS) che, fino a qualche anno fa, sembrava dare ottimi risultati nella prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie cardiovascolari, oltre a migliorare le funzioni intellettive e i sintomi correlati alla menopausa. Recentemente però alcuni studi hanno evidenziato che, a fronte di tutti questi benefici, anche gli effetti collaterali della TOS, come l’aumentato rischio di tumore al seno o i problemi di coagulazione delle piastrine, sono più frequenti di quello che si pensava. Questo non vuol dire che non sia più possibile ricorrere alla terapia ormonale sostitutiva, ma è sicuramente necessaria un’attenta valutazione della condizione clinica di ogni singola paziente per verificare l’appropriatezza o meno della TOS.

Nel caso particolare delle donne sieropositive la TOS può rivelarsi utile anche perché permette di ingrassare un po’, raggiungendo un peso più “salutare”, e perché può aiutare la lubrificazione vaginale, favorendo l’utilizzo del preservativo in caso di rapporto sessuale. Non bisogna dimenticare però che, trattandosi di due diverse terapie farmacologiche,  la TOS e la HAART (t. antiretrovirale) possono anche interagire una con l’altra, diminuendo o aumentando l’efficacia e la tollerabilità dei farmaci assunti; prima di associare due o più terapie, per non rischiare inutili complicazioni, è sempre assolutamente necessario ricorrere al medico e riportare dettagliatamente tutti i farmaci assunti e le dosi.

2.1 Le domande che è bene porsi – la consulenza preconcezionale

Negli ultimi anni il trattamento e la gestione dell’infezione da HIV hanno fatto registrare notevoli passi in avanti, grazie soprattutto all’introduzione della terapia antiretrovirale, che ha fatto aumentare la sopravvivenza dei pazienti, migliorando la loro qualità di vita.

Questa nuova condizione ha portato con sé la possibilità, per i pazienti, di tornare a fare progetti a lungo termine e, in particolare nel caso delle donne sieropositive, ha permesso di considerare l’ipotesi di una gravidanza: a seguito di ciò anche l’assistenza medica e specialistica si è dovuta modificare, con l’introduzione della consulenza preconcezionale e l’adattamento delle terapie antiretrovirali alla gravidanza.

L’assistenza ad una donna sieropositiva in età fertile deve quindi affrontare assolutamente anche gli aspetti legati alla gravidanza; come per le donne sieronegative, è necessario rivolgersi ad un servizio di consulenza preconcezionale che solitamente è disponibile nelle principali aziende sanitarie o ospedaliere.

Nel corso della visita medica con lo specialista è bene affrontare alcuni argomenti particolarmente cruciali per una scelta consapevole:

L’infezione da HIV è pericolosa per la gravidanza e per il feto? . la gravidanza può comportare un peggioramento delle condizioni di salute della madre? . la terapia antiretrovirale può causare danni al feto e al neonato? . l’HIV può causare problemi di infertilità? . può essere utile ricorrere alla fecondazione assistita? . si può evitare la trasmissione del virus da madre a figlio? . se solo uno dei partner è sieropositivo e l’altro no?

Può essere utile, nei giorni precedenti la visita, prendere nota delle domande o dei dubbi che vengono in mente, anche raccogliendo spunti e riflessioni da parte del partner, dei familiari o degli amici più stretti.

Oltre agli interrogativi sopra riportati, specifici per le donne sieropositive, bisogna inoltre tenere presente, e affrontare, tutti gli interrogativi e i dubbi che suscita la gravidanza anche nelle donne sieronegative, considerando che, per alcuni di essi, la condizione di sieropositività può essere una complicazione. Ad esempio, la questione delle sostanze da evitare in gravidanza, siano esse farmaci o sostanze d’abuso o cibi particolari, è una preoccupazione costante per tutte le donne incinte; nel caso di madri HIV positive la preoccupazione è sicuramente maggiore, soprattutto a causa della terapia antiretrovirale o per la facilità di insorgenza di infezioni o altre patologie che richiedono un trattamento farmacologico.

Pianificare una gravidanza porta con sé, in ogni caso, una profonda riflessione sulla vita futura dei genitori, sulla loro salute e sulla possibilità che avranno di rimanere accanto al proprio figlio per vederlo crescere. E se è vero che questi pensieri possono essere fonte di inquietudine e di insicurezza nel caso di una mamma in piena salute, si comprende bene come possano mettere in agitazione una donna sieropositiva che senta il desiderio di maternità.

Per una scelta veramente consapevole e responsabile è bene affrontare questa naturale inquietudine parlandone con il proprio partner e con il medico, per capire quali sono gli ostacoli insormontabili e le eventuali possibilità.

Per quanto riguarda invece la trasmissione verticale dell’HIV, cioè da madre a figlio, bisogna ricordare che negli ultimi anni i casi sono notevolmente diminuiti, specialmente nei Paesi industrializzati e soprattutto grazie ad alcuni interventi specifici che sono stati messi in atto con regolarità, come la corretta prescrizione della terapia antiretrovirale anche in gravidanza, il parto cesareo elettivo (cioè prima della comparsa di contrazioni o della rottura delle membrane) e la modalità di allattamento.

Nonostante ciò alcuni rischi permangono e dipendono, per la maggior parte, dallo stato di salute della madre; fattori che fanno aumentare il rischio di trasmissione verticale sono una carica virale alta, una bassa conta di CD4+ e la presenza di alcune patologie concomitanti, come ad esempio l’epatite C. Il diabete e l’epilessia fanno invece aumentare il rischio di complicazioni della gravidanza, indipendentemente dall’HIV.

[Per una trattazione più dettagliata del rischio di trasmissione verticale dell’HIV si rimanda al capitolo successivo]

 
2.2 le coppie “discordanti”

Si definiscono “coppie discordanti” quelle in cui solo uno dei due partner è sieropositivo; questa situazione, abbastanza frequente, è notevolmente delicata in quanto il desiderio di diventare genitori e avere un bambino si scontra con la necessità di evitare la trasmissione dell’infezione da HIV al partner sano (e al neonato).

Anche nelle coppie che non devono confrontarsi con l’HIV, spesso il desiderio di un figlio può diventare un’urgenza molto pressante e può condurre a comportamenti irrazionali e dettati dalla frustrazione; nel caso delle coppie discordanti questo argomento è ancora più difficile da affrontare ma non bisogna sottovalutare il colloquio e il confronto positivo con una équipe medica preparata, che possa consigliare le tecniche più adatte nel rispetto di tutte le persone coinvolte.

Infatti questo problema è molto sentito anche all’interno della comunità di ricercatori internazionali che studia l’infezione da HIV e negli ultimi anni sono state messe a punto sempre nuove tecniche che permettono di affrontare una gravidanza evitando la trasmissione al partner sano.

In ogni caso, come misura preliminare, è sempre consigliabile cercare di far abbassare il livello di viremia nel sangue della persona sieropositiva (in genere questo è anche l’obiettivo della terapia antiretrovirale).

Nel caso in cui sia la donna ad essere sieropositiva la modalità più sicura per ottenere una gravidanza senza trasmissione del virus HIV è ricorrere a specifiche tecniche di fecondazione assistita, come l’inseminazione intrauterina, che prevede l’inserimento del seme direttamente nella cavità uterina, in concomitanza con l’ovulazione. Tale procedura evita così il possibile contagio dell’uomo, anche se può presentare qualche difficoltà soprattutto in relazione alle tempistiche (occorre accertare con estrema precisione il periodo dell’ovulazione).

Se invece è sieropositivo il partner maschile la situazione si complica ulteriormente in quanto è necessario ricorrere a tecniche di “lavaggio del seme” (con l’obiettivo di rimuovere la componente dello sperma che viene più facilmente infettata dal virus HIV) e poi alla fecondazione artificiale. Attualmente però non ci sono certezze che questa tecnica sia assolutamente sicura, poiché non si esclude che il virus possa, in certi casi, permanere comunque nel seme anche dopo il “lavaggio”.

Attenzione: è molto importante tenere a mente che le procedure di fecondazione assistita non possono comunque garantire la riuscita del concepimento e i tempi possono essere anche molto lunghi. Inoltre l’accesso alle procedure non sempre è facile e può dipendere, oltre che dallo stato di salute dei partner, anche dalle politiche sanitarie dei diversi Paesi o regioni.

 
2.3 problemi di infertilità  

In generale si parla di “infertilità” quando una coppia non riesce ad avere bambini, pur non utilizzando nessun metodo di contraccezione, per un periodo di 1 anno.

Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 10-20% delle coppie nei Paesi industrializzati soffre di problemi di fertilità. Queste percentuali sono in aumento, anche in considerazione di alcuni cambiamenti culturali (molto spesso, ad esempio, la decisione di avere un figlio viene presa in un’età più avanzata rispetto al passato) e ambientali (come l’inquinamento e altri fattori legati allo stile di vita moderno).

Tra le cause più comuni di infertilità tra le donne ci sono l’età (oltre i 35 anni), le disfunzioni ormonali, malformazioni dell’apparato riproduttivo e la presenza di infezioni pelviche (come la gonorrea o la clamidia). Per gli uomini l’infertilità è causata generalmente da problemi nella produzione, emissione o funzionalità degli spermatozoi; oltre ad alcune patologie, questi elementi possono essere influenzati da molti fattori, come ad esempio il consumo di alcol e droghe o alcuni lavori a rischio.

L’infezione da HIV rappresenta un ulteriore fattore di rischio per la fertilità maschile: negli uomini con una bassa conta di CD4+ è stata registrata, oltre a bassi livelli di testosterone, una riduzione del numero di spermatozoi e della loro motilità, mentre in caso di terapia antiretrovirale la qualità del seme sembra migliorare.

Il rapporto tra HIV e infertilità femminile rimane più difficile da stabilire.

Non bisogna dimenticare però che nelle persone sieropositive, di entrambi i sessi, si riscontra un aumento delle infezioni rispetto ai soggetti sieronegativi e tali patologie, specialmente se a carico dell’apparato genitale, possono avere un ruolo nell’insorgenza dei problemi di infertilità.

 
2.4 metodi contraccettivi

Una gravidanza non programmata e non desiderata è sempre un momento traumatico da affrontare, anche nel caso di donne sieronegative. Per questo motivo, se non si desidera una gravidanza, è fondamentale conoscere i diversi metodi anticoncezionali e scegliere quello più adatto alle esigenze della coppia e della donna in particolare.

Il consiglio migliore è di rivolgersi ad un ginecologo di fiducia ed esporre tutte le  proprie necessità, tenendo comunque a mente che l’unico efficace metodo anticoncezionale che protegge anche dalle malattie sessualmente trasmesse (come l’HIV, l’herpes, la sifilide, la gonorrea e altre – vedi Capitolo dedicato) è il profilattico.

Nella tabella seguente si riportano alcune domande che può essere utile rivolgere al proprio ginecologo prima di scegliere un metodo contraccettivo.

[modificata da: Clark RA, Maupin RT, Hayes Hamme J. A Woman’s Guide to Living with HIV Infection. Johns Hopkins University Press, 2004]

Oltre al preservativo, altri metodi di contraccezione molto diffusi sono la pillola anticoncezionale (o altri metodi ormonali, come il cerotto o l’anello vaginale), il diaframma e la spirale (o “IUD”).

Solitamente l’efficacia dei diversi metodi dipende molto dal loro corretto utilizzo. Anche su questo è necessario pertanto fare chiarezza con il proprio medico, non vergognandosi di porre domande “imbarazzanti” che possono però aiutare a non commettere errori.

Nel caso di donne sieropositive è utile ricordare che la maggior parte dei metodi anticoncezionali a base di ormoni, come la pillola, vengono metabolizzati dagli stessi enzimi che metabolizzano i farmaci anti-HIV; pertanto queste due terapie farmacologiche possono interagire, andando ad influenzare l’efficacia di una o dell’altra. Per non compromettere né la terapia antiretrovirale né l’azione contraccettiva è fondamentale perciò chiarire sia con il ginecologo sia con l’infettivologo (ed eventualmente anche ccon il medico di famiglia) quali farmaci si stanno assumendo nel periodo specifico e perché.

Esistono anche i metodi cosiddetti “naturali”, che si basano sull’individuazione del periodo fertile/non fertile della donna attraverso il controllo di alcuni parametri (ad es. la temperatura corporea interna). L’efficacia anticoncezionale di questi metodi però non è molto alta, soprattutto perché molto spesso il ciclo mestruale presenta delle irregolarità o anomalie che sfuggono al controllo sistematico richiesto da questo tipo di strumenti.

Gli unici metodi che danno la sicurezza assoluta di evitare una gravidanza sono quelli irreversibili, e cioè la sterilizzazione per le donne e la vasectomia per gli uomini. Prima di affrontare queste procedure è bene valutare con attenzione il fatto che non permettono ripensamenti: una volta effettuata l’operazione, tornare indietro e recuperare la possibilità di procreare è quasi impossibile.

ATTENZIONE! Anche nel caso in cui una donna sia assolutamente certa di non poter rimanere incinta (dopo la menopausa o a seguito di interventi di sterilizzazione) questo non vuol dire che sia al riparo dalla possibilità di contrarre una malattia a trasmissione sessuale (come l’infezione da HIV o altre). Come ricordato in precedenza, attualmente il metodo più efficace per la trasmissione di questo tipo di patologie è il profilattico, se usato correttamente. Perfino in caso di una coppia in cui entrambi i partner siano sieropositivi è consigliabile l’utilizzo del profilattico, per evitare di contagiarsi a vicenda con ceppi di HIV più forti o più resistenti alle terapie. ">

3.1 effetti della gravidanza sull’infezione da hiv

Nel corso della gravidanza il corpo femminile si modifica notevolmente e, oltre ai cambiamenti dell’aspetto esteriore, tutto l’organismo si prepara ad accogliere una nuova vita, con profonde modificazioni delle funzionalità corporee che devono rispondere alle diverse esigenze del feto e della futura madre.

Alcuni di questi cambiamenti possono ripercuotersi sulla capacità della donna di assimilare (ed eliminare) le sostanze in genere, e i farmaci in particolare: ad esempio durante la gravidanza sui registra un ritardo nello svuotamento gastrico, un ridotto transito intestinale, un aumento del volume di plasma e un aumento della filtrazione renale.

Nella pratica clinica, e nel caso di gravidanza di una donna HIV+, tutto ciò si può tradurre in un cambiamento nell’efficacia della terapia antiretrovirale, ad esempio perché il farmaco assunto viene eliminato dal corpo troppo in fretta o non viene assimilato correttamente.

Inoltre alcuni sintomi tipici della prima fase della gravidanza, come nausea, vomito e inappetenza, possono rendere ancora più difficile l’assunzione di alcuni farmaci.

In generale comunque la gravidanza non sembra influenzare negativamente la progressione dell’HIV. Ad esempio, di solito le donne sieropositive incinte riescono a mantenere un buono stato di salute anche se la loro conta delle cellule CD4+ diminuisce,  e questo grazie al fatto che l’aumentato volume plasmatico permette alle cellule CD4+ di essere più diluite nel sangue.

A fronte di questi aspetti positivi non bisogna però dimenticare, ad esempio, che in caso di comparsa di infezioni opportunistiche o di peggioramento della malattia una donna HIV positiva in gravidanza potrebbe essere costretta a non assumere le cure necessarie per non danneggiare il feto o il neonato.

Un altro problema da non sottovalutare è la possibile concomitanza o l’accumulo di effetti avversi della gravidanza, come la comparsa di iperglicemia o diabete, ed effetti avversi della terapia antiretrovirale. Per evitare complicazioni è sempre consigliabile verificare con il medico curante e ad intervalli regolari il proprio stato di salute e l’adeguatezza della terapia.

 
3.2 Assistenza Ostetrica alla Donna HIV+

L’assistenza sanitaria necessaria alla donna HIV+ in corso di gravidanza non si discosta molto dai controlli che sono previsti per tutte le altre donne; naturalmente, oltre al ginecologo e all’ostetrica, la donna HIV+ verrà seguita, come per ogni altro aspetto della sua salute, dall’infettivologo. Sarà dunque un’équipe multidisciplinare a predisporre i vari controlli e le terapie necessarie; dal punto di vista della paziente questo può comportare la necessità di riportare correttamente tutte le indicazioni ricevute dai differenti specialisti, ma rappresenta sicuramente una garanzia per la madre e anche per il bambino.

In Italia l’assistenza sanitaria in gravidanza è regolata da un decreto ministeriale del 10 settembre 1998, ancora vigente oggi, che prevede una serie di controlli periodici gratuiti (esami, test o visite) per la tutela della salute della madre e del nascituro. Nelle tabelle seguenti si riportano le indicazioni principali, sottolineando come sia sempre possibile, da parte del medico, prescrivere alla donna esami o visite di controllo ulteriori, in base alle sue particolari condizioni cliniche o esigenze.

Per quanto riguarda l’assistenza gratuita è inoltre utile precisare che, a seconda della Regione italiana di residenza, potrebbero esserci alcune differenze, dovute a delibere regionali nel settore sanitario; per avere informazioni dettagliate e aggiornate su ticket ed esenzioni è bene fare riferimento alla propria ASL o al proprio medico.

[modificata da: d’Arminio Monforte A. Ippolito G (eds). Donne e HIV. Roma: Design Factory srl, 2003]

Nelle pazienti sieropositive il ricorso a esami o visite invasive, come ad esempio l’amniocentesi, dovrebbe essere evitato il più possibile, in quanto può aumentare il rischio di trasmissione del virus da madre a figlio; se dovesse risultare assolutamente necessario, allora sarà indicata anche una profilassi antiretrovirale con farmaci che attraversano la placenta velocemente. Anche in questo caso la collaborazione tra gli specialisti che seguono la donna sieropositiva in gravidanza è fondamentale, in quanto spettano a loro la decisione in merito alle manovre ginecologiche da mettere in atto e l’eventuale aggiustamento della terapia.

In gravidanza, anche per le donne sieronegative, è indicata l’integrazione di acido folico (o vitamina B9), utile per prevenire malformazioni neonatali. Poiché alcuni studi hanno indicato moderate carenze di acido folico tra i pazienti con infezione da HIV, in caso di gravidanza le donne sieropositive devono prestare particolare attenzione a questo elemento che si trova, in natura, nelle carni e nelle frattaglie, nei pomodori, nelle arance, nei fagioli e nelle verdure a foglia verde (attenzione: molti di questi alimenti devono essere consumati con cautela in gravidanza).

Come per le donne sieronegative, anche per le pazienti HIV positive in gravidanza è consigliabile iscriversi ad un corso di preparazione al parto, solitamente disponibili presso le aziende ospedaliere o i consultori: obiettivo degli incontri, condotti da operatori sanitari specializzati, è soprattutto la preparazione della donna al travaglio e al parto, con esercizi mirati al rilassamento muscolare e consigli pratici su come accudire il neonato. A volte sono previste visite in ospedale alla sala parto e, per alcuni argomenti, è richiesta anche la presenza del padre del bambino (o di un’altra persona che seguirà la donna al momento del parto).

Frequentare i corsi di preparazione alla nascita può essere utile anche per confrontarsi con altre donne che stanno sperimentando questa “nuova” condizione e che, anche nel caso di donne sieronegative, spesso possono trovarsi alla prese con paure, dubbi e perplessità.

 
3.3 INTERVENTI PER EVITARE LA TRASMISSIONE VERTICALE DELL’HIV (DA MADRE A FIGLIO)

Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità dal 1997 ad oggi i casi di AIDS pediatrico (cioè di pazienti con età alla diagnosi < 13 anni oppure di casi dovuti a trasmissione verticale) sono diminuiti in modo notevole; tra le cause principali di tale riduzione si può considerare anche la corretta applicazione delle linee guida sul trattamento antiretrovirale in gravidanza. Altre misure di prevenzione che hanno contribuito alla diminuzione della trasmissione verticale sono il maggiore ricorso al taglio cesareo elettivo, l’allattamento artificiale e la profilassi post-esposizione del neonato. A seguito di questi interventi, in particolare nei Paesi industrializzati, il tasso di trasmissione verticale dell’HIV è sceso fino a <1%.

3.3.1 Terapia antiretrovirale in gravidanza

Secondo le recenti linee guida del Ministero della Salute italiano, la terapia antiretrovirale in gravidanza deve essere basata sul principio che non è giustificabile sospendere o rimandare una terapia efficace a meno che non esistano fondati effetti negativi sulla madre, sul feto o sul neonato. La somministrazione della terapia HAART dunque deve avvenire, anche nelle donne sieropositive in gravidanza, nel rispetto delle dosi e delle tempistiche normalmente previste per gli adulti e gli adolescenti. Naturalmente si aggiunge un fondamentale obiettivo in più, oltre alla gestione e alla cura dell’infezione materna, e cioè la prevenzione della trasmissione materno-fetale del virus.

Come già accennato in precedenza, prima di iniziare una terapia antiretrovirale in gravidanza devono essere chiariti alcuni punti chiave:

• i possibili effetti teratogenici (cioè causa di malformazioni) e carcinogenetici (cioè causa di tumore) dei farmaci sul feto e sul neonato (a breve e lungo termine)
• i possibili effetti dei farmaci sulla donna gravida
• i possibili cambiamenti dei dosaggi della terapia HAART in relazione alla gravidanza
• la farmacocinetica (cioè i meccanismi di assunzione ed eliminazione del farmaco nell’organismo) e la tossicità dei farmaci dopo il passaggio della placenta
• In generale, pur non essendoci consenso unanime sulle combinazioni di farmaci anti-HIV più adatte in caso di gravidanza, esistono alcune indicazioni comuni, da adattare poi alle singole pazienti:
• è sempre consigliabile inserire in combinazione la zidovudina, per la sua efficacia nel contrastare la trasmissione verticale
• sono invece da evitare l’associazione stavudina + didanosina e, specialmente nel I trimestre, i seguenti farmaci: efavirenz, idrossiurea, amprenavir
• studi recenti hanno attestato la validità di nevirapina
• la somministrazione di inibitori delle proteasi in gravidanza può dare un maggiore rischio di complicazioni come diabete mellito e chetoacidosi diabetica

Inoltre il medico dovrà sempre tenere presente, prima di prescrivere la terapia HAART o di modificarla, alcuni parametri che riguardano esclusivamente la madre, come la conta delle cellule CD4+ (indice del grado di immunodeficienza della paziente), il rischio di progressione della malattia, l’eventuale terapia HAART già in atto o condotta in passato, l’età gestazionale.

In base a questi parametri si possono delineare almeno 4 scenari differenti, riportati di seguito.

Scenario 1. Gravida HIV+ naive (cioè mai trattata con HAART)

La paziente deve sottoporsi a tutti i test necessari per accertare la sua condizione clinica, virologica e immunologica, secondo quanto previsto per i soggetti HIV+ non in gravidanza.

Anche le raccomandazioni per la scelta della terapia e il momento in cui iniziarla sono le stesse dei soggetti non in gravidanza considerando che si raccomanda comunque l’inizio della HAART nelle donne con viremia >1.000 copie/mL, indipendentemente dalla situazione clinica e immunologica.

Per le donne nel I trimestre è anche possibile, in alcuni casi e su indicazione dello specialista, posticipare l’inizio della terapia alla 10a-12a settimana per ridurre il rischio di tossicità e teratogenicità fetale.

 
Scenario 2. Gravida HIV+ già in trattamento con HAART

Se la donna scopre di essere incinta nel corso del I trimestre di gravidanza lo specialista dovrà decidere se proseguire la terapia, con gli eventuali aggiustamenti necessari per ridurre i rischi fetali/neonatali, oppure se interromperla. In questo secondo caso tutti i farmaci dovranno essere interrotti (e in seguito ripresi) contemporaneamente.

Se invece la gravidanza viene accertata dopo il I trimestre è necessario proseguire la terapia, integrandola, se possibile, con la zidovudina (se non era già presente nella combinazione prescritta).

A prescindere dal tipo di terapia messa in atto prima del parto, vengono inoltre raccomandate la somministrazione di zidovudina al momento del parto e la somministrazione di antiretrovirali al neonato.

 
Scenario 3. Donna HIV+ in travaglio che non ha mai effettuato HAART

Vengono proposti diversi regimi terapeutici, per la madre e il neonato, a base di nevirapina, zidovudina + lamivudina, zidovudina + nevirapina o zidovudina da sola. Sarà l’équipe medica che segue la donna nel parto ad individuare la terapia più adatta alla singola paziente, considerando anche la situazione clinica del neonato.

Dopo il parto, la paziente viene solitamente sottoposta ai controlli virologici e immunologici di routine per verificare la necessità di iniziare una terapia antiretrovirale.

Scenario 4. Neonato da madre HIV+ che non ha ricevuto alcuna terapia né in gravidanza né durante il parto

In questo caso si consiglia di somministrare zidovudina al neonato il più presto possibile, meglio se entro 6-12 ore dal parto, e di proseguirla per 6 settimane.

Poiché vi è la possibilità che la madre sia affetta da un ceppo virale di HIV resistente alla zidovudina, alcuni suggeriscono di somministrare al neonato una terapia antiretrovirale combinata, anche se non esistono studi che attestino l’efficacia di questa scelta nella prevenzione della trasmissione verticale del virus.

Anche in questo caso, dopo il parto, alla donna può prospettarsi l’inizio della terapia HAART, se le sue condizioni cliniche e virologiche lo richiedono.

3.2.2 Modalità del parto

Il parto cesareo elettivo, cioè prima della comparsa di contrazioni o della rottura delle membrane, è essenziale nella riduzione della trasmissione verticale del virus HIV (e può essere molto utile anche contro la trasmissione del virus dell’epatite C).

Essendo una procedura chirurgica, naturalmente anche il parto cesareo può presentare alcuni rischi per la salute della madre, anche se nessuno studio pubblicato finora ha indicato un rischio maggiore per le donne sieropositive.

Il parto cesareo dovrebbe essere programmato alla 38a settimana, anche se nel caso di gravidanze di donne HIV+ si riportano con una certa frequenza casi di prematurità, soprattutto per le madri in terapia combinata.

3.3.3 Modalità di allattamento

Poiché l’allattamento al seno aumenta in modo significativo la trasmissione del virus HIV da madre a figlio, questa pratica deve essere sconsigliata, almeno nei Paesi industrializzati. Il rischio maggiore si corre nei primi 6 mesi dal parto e, oltre alla presenza del virus nel latte materno, un’altra fonte di possibile infezione è la presenza di ragadi sul capezzolo (piccole ulcerazioni della pelle).

Nei paesi in via di sviluppo la decisione in merito all’allattamento al seno è più complessa, in quanto i rischi di trasmissione dell’HIV devono essere confrontati ai benefici che può dare l’allattamento al seno per quanto riguarda la mortalità infantile da cause infettive e da carenza di anticorpi materni.

 
3.4 FOLLOW UP POST PARTUM

Anche dopo il parto la donna sieropositiva e il suo bambino hanno la necessità di un’assistenza sanitaria specializzata e mirata alle loro esigenze.

In base alla storia clinica precedente della madre, possono darsi diversi casi: se la madre ha scoperto la propria sieropositività solo in gravidanza allora dovrà essere indirizzata, solitamente dal ginecologo, verso un infettivologo che possa seguirla ed eventualmente prescrivere la terapia antiretrovirale. Se invece la madre era già in cura presso uno specialista per l’HIV potrà riprendere i consueti controlli periodici e le relative visite, affiancando le proprie terapie con quelle per il neonato. A volte è necessario rivolgersi a strutture specializzate per il trattamento madre/figlio, in modo da coordinare meglio gli interventi.

In alcuni casi inoltre, se la madre ha assunto la terapia antiretrovirale in gravidanza con il solo scopo di prevenire la trasmissione verticale può essere indicata la sua sospensione, sempre previa prescrizione del medico e considerando con attenzione le modalità di questa interruzione. Al contrario, se la terapia antiretrovirale è stata resa meno “aggressiva” in corso di gravidanza per non danneggiare il feto, dopo il parto i dosaggi della terapia nella donna potranno essere riportati ai livelli precedenti.

È bene sottolineare che OGNI AGGIUSTAMENTO DELLA TERAPIA ANTIRETROVIRALE deve essere fatto SOLO A SEGUITO DI PRESCRIZIONE MEDICA: cambiare terapia o dosaggi senza prima consultare un medico può essere pericoloso per la salute sia in caso di eccessivo dosaggio sia perché può diminuire l’effetto terapeutico del trattamento, rendendolo inutile.