CAPITOLO 1
La trasmissione sessuale dell’HIV
1.1 COME SI TRASMETTE IL VIRUS
1.1.1  I Rapporti Sessuali a Rischio
1.1.2. Fattori che Condizionano la Trasmissione Sessuale dell’HIV

1.2. INTERVENTI PER LA PREVENZIONE SESSUALE
1.3 MISURE DI PREVENZIONE NELLA VITA QUOTIDIANA

CAPITOLO 2
Infezioni ginecologiche
e malattie sessualmente trasmesse (MST)
2.1 INTRODUZIONE

2.2.MST CARATTERIZZATE DA ULCERE GENITALI
2.2.1. Introduzione
2.2.2. Herpes Simplex Virus (Herpes Genitale)
2.2.3. Sifilide Primaria
2.2.4. Ulcera Venerea (o Molle)
2.2.5.  Linfogranuloma Venereo (o Inguinale)
2.2.6. Granuloma Inguinale

2.3  MST CARATTERIZZATE DA PERDITE VAGINALI
2.3.1. Introduzione
2.3.2. Infezione da Chlamydia
2.3.3. Gonorrea (o Infezione Gonococcica)
2.3.4. Vaginosi batterica
2.3.5. Tricomoniasi
2.3.6. Candidosi vulvovaginale

2.4 MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)
2.5. SIFILIDE

CAPITOLO 3
Papillomavirus e carcinoma della cervice
3.1 L’INFEZIONE DA PAPILLOMAVIRUS (HPV)
3.2. CARCINOMA DELLA CERVICE
3.3. IL RUOLO DELLA DIAGNOSI PRECOCE

1.1 COME SI TRASMETTE IL VIRUS

1.1.1    I Rapporti Sessuali a Rischio

I fluidi corporei che possono trasmettere il virus dell’HIV sono il sangue, lo sperma, il liquido precoitale, le secrezioni vaginali e il latte materno. Saliva e lacrime possono contenere il virus in quantità quasi nulle e non vengono considerati un mezzo di trasmissione dell’infezione in quanto, a livello internazionale, non esistono casi documentati di contagio né tramite saliva né tramite lacrime. La pelle solitamente è un’ottima barriera contro l’infezione, a condizione però che non siano presenti lesioni, tagli, ulcere o escoriazioni.

La trasmissione del virus per via sessuale è la modalità più frequente di diffusione della malattia, anche in considerazione del fatto che nel corso di un rapporto sessuale non protetto vi è un notevole scambio di liquidi biologici potenzialmente infetti. Il rischio inoltre aumenta in caso di lesioni nella zona genitale, presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (vedi Cap. 2), rapporti anali o particolarmente violenti.

Nel mondo la maggior parte delle persone sieropositive sono state contagiate a seguito di un rapporto eterosessuale e, in particolare, il 75% delle infezioni da HIV sono dovute a rapporti sessuali vaginali non protetti.

Le ragazze più giovani possono risultare maggiormente esposte al contagio poiché il loro apparato genitale, ancora immaturo, è più soggetto a lesioni e infezioni.

Il rapporto anale è la pratica sessuale a maggiore rischio di infezione, dal momento che la mucosa anale è più fragile rispetto a quella della vagina e ciò, insieme alla minore lubrificazione della zona, può portare più facilmente a microlesioni e al passaggio del virus.

Il virus dell’HIV può essere trasmesso anche attraverso i rapporti orali, specialmente nel caso di fellatio (stimolazione orale del pene) praticata su una persona sieropositiva, mentre nel caso opposto (persona sieropositiva che pratica la fellatio su una persona sieronegativa) il rischio è quasi nullo. La possibilità di trasmissione del virus a seguito di stimolazione orale dell’organo femminile (cunnilingus), in base agli studi attuali, risulta praticamente trascurabile, a meno che non avvenga su una donna con mestruazioni in corso.

Il rischio di trasmissione dell’HIV per via sessuale può essere ridotto, oltre che con l’astinenza dai rapporti, anche praticando soltanto sesso sicuro (cioè con il preservativo): per una trattazione più dettagliata sulla prevenzione si rimanda al capitolo successivo (1.2. Interventi per la prevenzione sessuale).

Rapporti sessuali a rischio

[modificata da: Clark RA, Maupin RT, Hayes Hamme J. A Woman’s Guide to Living with HIV Infection. Johns Hopkins University Press, 2004]

 
1.1.2. Fattori che Condizionano la Trasmissione Sessuale dell’HIV

L’HIV non è presente nella stessa misura in tutte le secrezioni genitali (maschili e femminili) e i diversi tipi di HIV hanno caratteristiche di trasmissibilità diverse. Oltre a ciò, studi scientifici recenti hanno messo in evidenza come la trasmissione dell’HIV dipenda anche da altri fattori, come l’infettività della persona sieropositiva e la suscettibilità della persona esposta all’infezione. Tuttavia l’elemento che risulta condizionare di più la trasmissione sessuale dell’infezione è la concentrazione di HIV nel tratto genitale.

Per quanto riguarda l’infettività della persona sieropositiva è appurato che la trasmissione sessuale dell’HIV viene influenzata dalla carica virale presente nello sperma. Al momento però la relazione tra carica virale plasmatica (vedi I parte della Guida) e carica virale nello sperma non è ancora certa: non tutti gli esperti sono infatti concordi nel ritenere che esista una corrispondenza tra i due valori. La presenza di virus nel liquido seminale può essere rilevata a volte durante il periodo di latenza dell’infezione, quando la conta dei CD4 risulta ancora elevata, anche se la quantità maggiore si osserva in caso di malattia avanzata.

Secondo uno studio americano, quando il liquido seminale contiene 100.000 copie/ml di HIV-RNA la probabilità di trasmissione dell’infezione è 1 caso ogni 100 rapporti sessuali, mentre se sono presenti 1.000 copie/ml la probabilità scende a 3 casi ogni 10.000 rapporti.

Come si diceva in precedenza, l’HIV si trova inoltre nel muco cervicale e nelle mucose vaginali, ma la determinazione della quantità di virus presente risulta ancora più difficoltosa rispetto alla stima della carica virale nello sperma.

Studi internazionali e italiani indicano che la terapia antiretrovirale è in grado di ridurre i livelli di HIV-RNA presenti nel liquido seminale, così come il numero di cellule seminali infette. Questo dato non deve però giustificare un minore ricorso al sesso protetto (ad es. con l’uso del profilattico) tra i sieropositivi in cura con la HAART (vedi I parte della Guida).

La trasmissione sessuale dell’HIV è condizionata anche dalle caratteristiche della persona non sieropositiva (suscettibilità) che viene esposta all’infezione: alcuni soggetti in condizioni a rischio non contraggono l’infezione e ciò si deve probabilmente ad un fenomeno di resistenza che attualmente non è ancora stato chiarito. Esistono studi che indagano questa evenienza, per scoprire se la presenza di particolari recettori a livello delle cellule sia necessaria al passaggio del virus nell’organismo, ma tali ricerche non sono ancora giunte ad una conclusione certa.

Sono invece conosciuti una serie di fattori biologici che possono favorire la trasmissione dell’HIV sia perché aumentano la concentrazione del virus nelle secrezioni vaginali e genitali sia perché causano lesioni e sanguinamenti nella zona. Ad esempio è noto che una normale flora vaginale riduce il rischio di trasmissione dell’HIV e che donne affette da infezioni vaginali caratterizzate dall’alterazione dell’ambiente vaginale si infettano più facilmente. Le malattie sessualmente trasmesse (vedi Cap. 2) e, più in generale, i traumi e le infiammazioni del tratto genitale si considerano fattori predisponenti in quanto fanno aumentare la concentrazione di HIV nelle secrezioni genitali. Tale incremento, nella donna, può anche essere causato dall’uso di contraccettivi orali (la pillola) e dagli ormoni circolanti.

Fattori biologici che influenzano la trasmissione sessuale di HIV

[modificata da: D’Arminio Monforte A, Ippolito G (eds). Donne e HIV. Design Factory, 2003]

Legenda
? = non sono disponibili dati certi

 
  1.2. Interventi per la prevenzione sessuale

Nella prevenzione della trasmissione dell’HIV per via sessuale, così come nella prevenzione delle altre malattie a trasmissione sessuale (vedi Cap. 2), è fondamentale la corretta informazione sulle misure più appropriate per evitare il contagio e le nuove infezioni. In particolare sono perciò da approfondire i temi che riguardano l’uso del profilattico maschile e dei contraccettivi in generale, oltre che la cura della propria igiene intima e sessuale.

All’inizio della diffusione dell’HIV le campagne informative si rivolgevano soprattutto agli uomini, in conseguenza della convinzione (risultata poi errata) che la malattia coinvolgesse soprattutto gli omosessuali maschi. Da alcuni anni questa tendenza sta cambiando, anche in considerazione del fatto che, secondo studi scientifici, le campagne sulla prevenzione e sull’utilizzo del profilattico fanno registrare risultati migliori (cioè servono veramente a modificare i comportamenti abituali) se si rivolgono direttamente alle donne.

Recenti ricerche hanno evidenziato la nascita di un nuovo preoccupante atteggiamento nei confronti dell’HIV e delle misure di prevenzione: a seguito infatti dell’introduzione della terapia antiretrovirale (detta anche HAART – vedi I parte della Guida), che permette di controllare in maniera piuttosto buona l’infezione da HIV, i comportamenti sessuali a rischio sembrano essere aumentati. Le nuove possibilità di cura sembrano dunque portare alla sottovalutazione dei rischi, che invece non devono essere messi da parte: i successi terapeutici possono confortare le persone affette da HIV, ma non possono essere utilizzati come giustificazione per non mettere in atto le corrette misure di prevenzione.

Attualmente la misura più efficace a disposizione per eliminare il rischio di trasmissione dell’HIV nel corso di un rapporto sessuale (vaginale, anale o orale) è il preservativo, che è in grado di prevenire anche altre malattie sessualmente trasmesse (vedi Cap. 2).

I preservativi in membrana naturale sono meno sicuri di quelli in lattice a causa della maggiore porosità del materiale. Nel caso di allergia al lattice, che può colpire una percentuale piuttosto bassa di soggetti, è consigliabile fare ricorso a profilattici di gomma sintetica.

La sua efficacia è legata al corretto utilizzo e alla sua integrità (non è quindi garantita in caso di rottura del profilattico). Le principali cause di rottura del profilattico sono:

• difetti di produzione
• cattiva conservazione (ad es. a causa di una temperatura troppo elevata)
• invecchiamento del lattice
• errori nell’utilizzo

Per evitare di incorrere in questo pericoloso inconveniente è bene ricordare che:

• il profilattico deve essere conservato in luoghi freschi e asciutti, tenendolo lontano da fonti di calore
• anche i profilattici hanno una data di scadenza, che conviene rispettare per maggiore tranquillità
• un preservativo che presenta un aspetto alterato (nel colore e nella forma) potrebbe rompersi più facilmente
• unghie, anelli e altri oggetti acuminati possono rompere facilmente i preservativi

Per il corretto uso, il profilattico va indossato durante tutto il rapporto (e non solo prima della penetrazione) e deve essere utilizzato una volta sola. Insieme al preservativo è anche consigliabile il ricorso a lubrificanti, purché siano a base di acqua o silicone; quelli oleosi (ad es. vaselina) possono danneggiare il preservativo e facilitarne la rottura.

In caso di rottura del preservativo durante un rapporto sessuale, la prima cosa da fare è applicare immediatamente uno spermicida. Si sconsiglia invece di fare irrigazioni vaginali in quanto potrebbero spingere il virus più a fondo nella vagina, aumentando il rischio di infezione.

Pur essendo il preservativo il mezzo migliore per prevenire la trasmissione del virus dell’HIV, il suo utilizzo non è ancora entrato nelle abitudini di tutta la popolazione sessualmente attiva ed esistono alcune resistenze difficili da battere.

Tra le cause del mancato utilizzo del preservativo si possono annoverare molti fattori; ad esempio il profilattico viene visto a volte come simbolo di non-fedeltà reciproca, oppure il rapporto sessuale può essere giudicato non soddisfacente, o ancora l’acquisto del profilattico e l’invito ad utilizzarlo può suscitare imbarazzo e disagio nella coppia, specialmente per la donna.

Tali fattori si riscontrano comunemente in tutte le fasce di popolazione e nonostante ciò vanno messi da parte, poiché la gravità dell’infezione da HIV e l’importanza di salvaguardare la propria salute e quella degli altri deve comunque passare in primo piano.

Un tema molto delicato è quello delle coppie “discordanti”, cioè le coppie in cui uno dei due partner è sieropositivo e l’altro no: in questo caso si impone ancora di più l’utilizzo del preservativo, come forma responsabile di protezione dell’altro.

 
1.3 MISURE DI PREVENZIONE NELLA VITA QUOTIDIANA

Svolgere le normali attività della vita quotidiana a contatto con una persona sieropositiva non è un comportamento a rischio: poiché il virus può essere trasmesso solo con lo scambio di fluidi corporei infetti, solo in caso di tagli, abrasioni o ferite occorrerà porre particolare attenzione.

Saliva e lacrime, è bene ricordarlo, non fanno parte dei liquidi biologici che possono trasmettere l’infezione da HIV. Starnuti e tosse non sono a rischio trasmissione, così come mangiare alla stessa mensa di un sieropositivo, stringergli la mano o nuotare nella stessa piscina.

Per quanto riguarda l’utilizzo di alcuni utensili o strumenti è bene non condividere quelli che possono entrare a contatto con il sangue, come rasoi o spazzolini da denti; in generale, non è comunque consigliabile scambiarsi questo tipo di strumenti (sono molteplici le malattie che possono essere trasmesse in questo modo, anche se non tutte così gravi).

Soprattutto in passato si sono diffuse voci e credenze infondate sulla possibilità di contagio da HIV a seguito di puntura di insetto o zanzara: tali affermazioni vanno smentite con forza, in quanto questa modalità di trasmissione del virus non si è mai verificata e non è giustificata da spiegazioni scientifiche. Allo stesso modo sono errate le convinzioni di chi ritiene che altri virus simili all’HIV ma esclusivi degli animali (ad es. il gatto o la scimmia) possano infettare l’uomo a seguito di graffi o morsi: anche il cosiddetto HIV dei gatti infatti non si trasmette all’uomo e non costituisce un pericolo per la specie umana.

Il virus dell’HIV può essere facilmente eliminato dalle superfici o dagli abiti eventualmente macchiati di sangue o altri liquidi biologici infetti grazie ai normali disinfettanti chimici, come alcol o candeggina (meglio se diluita).

Possono essere a rischio, ma solo se non trattati correttamente e sterilizzati con cura, anche alcuni strumenti di lavoro, come ad esempio i ferri del dentista o gli aghi da tatuaggio. Attualmente lo standard dei controlli e dei trattamenti è in grado di assicurare una corretta igiene e sicurezza; in caso di ambienti che sembrano non idonei o non adeguatamente puliti è bene evitare il trattamento e rivolgersi ad un professionista più qualificato e a norma.

Esistono comunque lavori che sono maggiormente a rischio di infezione, per la possibilità intrinseca nella professione di incorrere nel contatto con fluidi corporei a rischio (ad es. infermieri e dottori). In questi casi vi è l’obbligo di rispettare alcune norme di sicurezza e igieniche, come l’utilizzo di guanti e mascherine, che devono essere forniti dal datore di lavoro.

 
2.1 INTRODUZIONE

Le malattie sessualmente trasmesse (MST) rappresentano uno dei problemi di salute pubblica più consistenti nel mondo: secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ogni anno si registrano globalmente oltre 300 milioni di nuovi casi, sia nei Paesi in via di sviluppo sia in quelli industrializzati. L’incidenza delle MST nel mondo è in continuo aumento.

In Italia l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha lanciato dal 1991 un sistema di sorveglianza delle MST basato su una rete di alcune strutture pubbliche specializzate, dette “sentinella”. Secondo queste rilevazioni, che non comprendono tutti i centri esistenti ma solo una parte, la malattia più diffusa è la vaginite batterica, seguita dalla condilomatosi genitale. In particolare, tra le donne, il 75% delle MST sono di origine batterica, mentre gonorrea e sifilide sono piuttosto limitate.

Il monitoraggio della presenza delle MST tra la popolazione non è comunque cosa agevole, soprattutto per il fatto che spesso le persone affette da queste malattie non si rivolgono al medico (per mancanza di sintomi chiari o per timore) oppure ricevono una diagnosi errata.

Nonostante ciò, le MST non devono essere sottovalutate in quanto:

1)     sono tra le cause di malattia più diffuse nella popolazione in età fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni)

2)     possono avere pesanti conseguenze nel tempo, specialmente a carico del sistema genitale femminile

3)     possono aumentare il rischio di trasmissione per via sessuale dell’HIV in modo elevato (anche di 5-10 volte rispetto a soggetti senza MST)

Le patologie che vengono classificate come MST possono manifestarsi con segni e sintomi differenti e possono riguardare sia la zona genitale sia tutto il corpo. Causate da virus, batteri, funghi o parassiti, le MST si distinguono per diverse gravità, decorso clinico e possibilità di cura.

Per facilitare una maggiore comprensione della trattazione che segue, le patologie sono state suddivise in:

1)     MST caratterizzate da ulcere genitali

2)     MST caratterizzate da perdite vaginali

3)     Malattia Infiammatoria Pelvica (PID)

4)     Sifilide

Anche l’infezione da HIV è annoverata tra le malattie sessualmente trasmesse: dato il carattere di questa pubblicazione in questo capitolo se ne tratterà però esclusivamente in relazione alle altre MST.

Le informazioni contenute nel testo non intendono naturalmente sostituire il colloquio della paziente con il proprio medico curante (medico di famiglia o specialista), ma semplicemente fornire alcune indicazioni generali per meglio comprendere le problematiche relative alle MST. Il ricorso al proprio medico è sempre da consigliare per tutte le diagnosi e le prescrizioni, che devono basarsi unicamente sulla singola paziente e non possono essere generalizzate.

2.2 MST caratterizzate da ulcere GENITALI

2.2.1. Introduzione

Prospetto delle malattie sessualmente trasmesse caratterizzate da ulcere genitali [Modificata da: Fasolo MM. Malattie e trasmissione sessuale (MST) nelle donne HIV positive: gestione diagnostica e approccio terapeutico. In: D’Arminio Monforte A, Ippolito G (eds). Donne e HIV. Design Factory, 2003]

Per una corretta diagnosi, l’esame clinico e l’anamnesi dovrebbero sempre essere completati da un test specifico per la ricerca del diverso agente patogeno. Sarà il medico curante a prescrivere gli eventuali accertamenti necessari.

 
2.2.2. Herpes Simplex Virus (Herpes Genitale)

L’herpes genitale è un’infezione virale ricorrente che può essere causata da 2 diversi tipi di virus, l’Herpes simplex virus-1 (HSV-1) e l’Herpes simplex virus-2 (HSV-2): nel 30% dei casi il primo episodio di herpes genitale è dovuto all’HSV-1, mentre nella maggior parte dei casi (60-95%) la forma ricorrente si deve all’HSV-2.

Qualche giorno dopo aver contratto l’infezione, compaiono nella zona genitale alcune piccole ulcere o vesciche, pruriginose e dolorose, contenenti del liquido. Possono presentarsi anche febbre e l’ingrossamento dei nodi linfatici.

La terapia prevede la prescrizione di farmaci antivirali, anche se purtroppo non esiste una cura definitiva e il virus può restare inattivo nell’organismo, provocando una recidiva anche anni dopo il primo episodio. Le riacutizzazioni, che di solito presentano un quadro clinico meno grave, possono insorgere ad esempio a seguito di stress, rapporti sessuali, ciclo mestruale, esposizione al sole, febbre, immunodepressione.

Come per ogni infezione, anche nei confronti dell’herpes genitale risulta di fondamentale importanza la risposta del sistema immunitario del paziente, che può influire sulla gravità dei sintomi e sulla frequenza di riattivazioni del virus. Proprio per questo i soggetti HIV positivi, a causa della immunodepressione, possono manifestare forme particolarmente aggressive di herpes genitale, episodi più frequenti, prolungati e gravi.

Anche la terapia può risultare più complessa rispetto ai soggetti sieronegativi in quanto possono essere necessari dosaggi più elevati e cicli di trattamento più prolungati, soprattutto in caso di grave immunodepressione.

Il rischio di trasmissione dell’infezione al neonato è elevato se la madre presenta herpes genitale in fase attiva in prossimità del parto (30-50%); in tal caso spesso si consiglia di effettuare il parto cesareo. Se la madre invece ha un’infezione da herpes ricorrente il rischio per il neonato risulta decisamente più basso (<1).

La diagnosi è basata su test di laboratorio prescritti dal proprio medico e può risultare difficile da effettuare nel periodo di inattivazione del virus. A volte può essere necessario anche un esame per escludere la presenza di sifilide, che può presentare sintomi simili all’herpes.

 
2.2.3. Sifilide Primaria

Primo stadio dell’infezione causata dal batterio Treponema pallidum. Per la trattazione più specifica della malattia si consiglia di consultare il paragrafo relativo alla Sifilide (par.1.4.).

 
2.2.4. Ulcera Venerea (o Molle)

È piuttosto rara in Europa centrale, mentre è più diffusa nei Paesi tropicali in via di sviluppo. È scarsamente pericolosa e viene causata dal batterio Haemofilus ducreyi. Si manifesta con la comparsa di alcune ulcere molli e dolorose nella zona genitale, qualche giorno dopo un rapporto sessuale con una persona infetta. Inoltre possono ingrossarsi i linfonodi della zona inguinale.

L’infezione si trasmette sempre per via sessuale, anche se le ulcere possono diffondersi nelle diverse zone del corpo a seguito del contatto, ad esempio, con le mani o le dita della stessa paziente.

Attraverso le ulcere aperte può avvenire con maggiore facilità il contagio con altre malattie sessualmente trasmesse, come l’AIDS, l’herpes genitale o la sifilide.

Al momento del parto, in caso di madre affetta da ulcera molle, l’infezione non passa al neonato.

La terapia con antibiotici è normalmente sufficiente a trattare la patologia, anche se in soggetti HIV positivi spesso è necessario prolungare il trattamento e, a volte, non si ottiene la completa guarigione.

 
2.2.5.  Linfogranuloma Venereo (o Inguinale)

Causato da alcuni tipi del batterio Chlamydia trachomatis, è molto raro in Italia e in Europa. Si presenta con una piccola ulcera locale, non dolente, che di norma dopo qualche giorno scompare spontaneamente. Di seguito compare tumefazione dei linfonodi della zona inguinale, con febbre, cefalea e dolori addominali. La malattia può portare complicazioni serie se non affrontata adeguatamente e in tempi brevi; fondamentale per un più favorevole decorso clinico è la diagnosi precoce.

La terapia con antibiotici dà buoni risultati ma, in caso di co-infezione con HIV, può essere necessario un trattamento prolungato prima di contrastare con successo il linfogranuloma venereo.

 
2.2.6. Granuloma Inguinale

Piuttosto rara in Europa, è dovuta al batterio Calymmatobacterium granulomatis. Si manifesta con ulcere non dolorose, ma che possono sanguinare facilmente al contatto. Non sempre si assiste anche all’ingrossamento delle ghiandole. La terapia si basa, anche in questo caso, sul ricorso agli antibiotici specifici, che devono essere prescritti dal medico. Nelle forme più gravi può cronicizzare.

2.3 MST caratterizzate da PERDITE VAGINALI

2.3.1. Introduzione

Prospetto delle malattie sessualmente trasmesse caratterizzate da perdite vaginali

 
2.3.2. Infezione da Chlamydia

L’infezione dovuta al batterio Chlamydia trachomatis è molto diffusa in Europa, specialmente tra le ragazze con meno di 20 anni sessualmente attive.

La patologia è piuttosto insidiosa, anche perché risulta asintomatica nella gran parte dei casi (75% delle donne e 50% degli uomini). Non è però da sottovalutare in quanto le complicazioni che può comportare a lungo termine possono essere di una certa gravità, fino a causare anche la sterilità, sia maschile sia femminile. Altre patologie che possono insorgere a causa di questa infezione sono la malattia infettiva pelvica (PID) e la salpingite (cioè infiammazione delle tube di Falloppio).

Inoltre le donne affette da infezione da Chlamydia presentano un rischio maggiore, rispetto ai soggetti sani, di contrarre il virus dell’HIV.

I sintomi principali dell’infezione da Chlamydia nelle donne sono l’infiammazione delle mucose del tratto genitale, la cervicite purulenta, perdite biancastre abbondanti e anomale, minzione dolorosa e dolore durante il rapporto sessuale.

La diagnosi viene effettuata tramite test biologici prescritti dal medico curante ed eseguiti su campioni di secrezioni vaginali o su urine.

La terapia prevede la somministrazione di antibiotici ed è importante identificare e trattare anche i partner sessuali della paziente con infezione da Chlamydia. Qualche mese dopo aver completato la cura è consigliabile effettuare un nuovo controllo, soprattutto nelle donne sotto i 20 anni.

Il trattamento delle pazienti affette anche da HIV è uguale a quello per i soggetti sieronegativi.

In gravidanza è da consigliare il test diagnostico per la Chlamydia in quanto i neonati figli di donne con questa infezione possono contrarre con maggiore facilità, nelle prime settimane di vita, congiuntiviti, polmoniti e otiti.

 
2.3.3. Gonorrea (o Infezione Gonococcica)

La gonorrea è un’infezione molto comune, dovuta al batterio Neisseria gonorrhoeae. I primi sintomi compaiono dopo 2-7 giorni dall’infezione e si manifestano con maggiore frequenza negli uomini (per l’80% delle donne l’infezione è asintomatica). Inizialmente si registrano minzione dolorosa, prurito e perdite giallo-verdi dal pene e dalla vagina. Se l’infezione non viene curata correttamente con il ricorso agli antibiotici può ampliarsi ad altre zone extragenitali del corpo (lesioni cutanee, congiuntivite, ecc.). Nelle donne le complicanze più gravi possono essere la malattia infiammatoria pelvica, le infiammazioni a tube di Falloppio e ovaie e, di conseguenza, la sterilità.

La diagnosi avviene, su indicazione del medico, tramite esame microscopico o colturale della secrezione.

In caso di gravidanza, se la donna è affetta da gonorrea il neonato può essere infettato al momento del parto e presentare in seguito congiuntivite o altre infezioni.

Spesso i pazienti affetti da gonorrea hanno contratto anche l’infezione da Chlamydia, pertanto è bene verificare tale ipotesi in fase di diagnosi e, nel caso, intraprendere un trattamento combinato.

Nelle donne sieropositive la terapia della gonorrea, basata sugli antibiotici, è sostanzialmente uguale a quella delle pazienti sieronegative.

 
2.3.4. Vaginosi batterica

Con il termine di “vaginosi batterica” si indica una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza in vagina di una forte concentrazione di alcuni tipi di batteri (come la Gardnerella vaginalis e il Mycoplasma hominis).

Il meccanismo di trasmissione sessuale della vaginosi batterica non è ancora completamente chiarito, anche se un ruolo importante potrebbe essere svolto dallo sperma, che sarebbe in grado di abbassare il pH della vagina, creando un ambiente favorevole alla proliferazione di alcuni batteri che causano la vaginosi e, solitamente, non sono presenti nelle donne sane.

Sono annoverabili tra i fattori che possono contribuire alla comparsa di questa malattia anche l’eccessivo utilizzo di lavande vaginali e l’uso della spirale (detta anche “IUD”) come metodo contraccettivo.

L’infezione si manifesta, almeno nella metà delle donne colpite, con perdite vaginali grigiastre dal caratteristico “odore di pesce”, infiammazione della vagina e della zona circostante e, talvolta, dolore alla minzione e durante i rapporti sessuali.

La diagnosi si basa su esami di laboratorio, tampone vaginale e analisi del pH, oltre naturalmente alla visita dal proprio medico curante.

La terapia, uguale nelle pazienti HIV positive e HIV negative, prevede la prescrizione di antibiotici. Pur essendo necessario avvertire tutti i partner sessuali della comparsa di vaginosi batterica, nel caso di partner di sesso maschile il trattamento non è strettamente indicato.

Particolare attenzione deve essere posta in caso di gravidanza in quanto la vaginosi batterica è stata associata a complicanze quali parti prematuri, endometrite o neonati con basso peso.

 
2.3.5. Tricomoniasi

Tra le più comuni MST, è causata da un parassita, il Trichomonas vaginalis. I primi sintomi della malattia, che possono essere anche molto lievi, sono perdite vaginali giallo-verde maleodoranti, irritazione e prurito a livello della vulva e della vagina, a volte dolore durante la minzione o i rapporti sessuali. Visita medica, analisi di un tampone vaginale e delle urine sono gli elementi base che possono essere richiesti dal medico per effettuare la corretta diagnosi.

La tricomoniasi solitamente non è associata a complicazioni serie ma, se non adeguatamente trattata, può portare ad una condizione di aumentato rischio di trasmissione dell’HIV. Inoltre può essere associata, in caso di gravidanza, a parto pretermine e a basso peso del neonato alla nascita.

La terapia si basa sulla prescrizione da parte del medico di metronidazolo, che tratta con successo la patologia nel 95% dei casi, specialmente se è il primo trattamento e se vengono sottoposti a terapia tutti i partner sessuali. Può essere però controindicato nei primi mesi della gravidanza. Per le indicazioni più specifiche è bene comunque rivolgersi al proprio medico curante.

 
2.3.6. Candidosi vulvovaginale

Dovuta a funghi della zona genitale (solitamente la Candida albicans), questa patologia non si trasmette in genere per via sessuale, ma molto spesso viene diagnosticata in donne a cui sono stati prescritti a esami diagnostici e di laboratorio per sospetto di MST. La candidosi vulvovaginale è causata dall’anomala proliferazione dei funghi normalmente presenti nella zona vaginale: in quantità eccessive tali funghi possono dare luogo a infezioni anche gravi. Fattori predisponenti alla comparsa di candidosi sono: l’utilizzo di antibiotici o contraccettivi orali; la gravidanza, l’allattamento e il ciclo mestruale (per le alterazioni ormonali che inducono); la biancheria intima troppo stretta; l’abuso di prodotti per l’igiene intima; il diabete mellito; la condizione di immunodepressione dovuta all’uso di alcuni farmaci o all’infezione da HIV.

La candidosi è molto comune e si calcola che il 75% delle donne ne venga colpita almeno una volta nella vita, mentre il 40-45% presenta 2 o più episodi. I sintomi tipici sono perdite vaginali anomale e biancastre, prurito e irritazione in zona vulvogenitale, sensazione di dolore durante la minzione o il rapporto sessuale. L’infezione può presentarsi anche in forma asintomatica, ma nelle donne affette da HIV i sintomi manifesti sono più frequenti, specialmente in caso di immunodepressione grave.

La diagnosi viene effettuata a seguito della prescrizione, da parte del medico curante, di esami microbiologici su campione di fluido vaginale, anche se il test positivo alla Candida in assenza di sintomi o segni clinici non è però sufficiente per iniziare un trattamento: come già accennato in precedenza, la Candida può essere presente nell’organismo anche in situazioni di normalità. Di volta in volta sarà dunque il medico a dover giudicare in base anche alla visita e alla pregressa storia della paziente.

La terapia è basata su farmaci antifungini (detti anche antimicotici) e non sempre può risultare necessario trattare anche i partner sessuali. Anche dopo un trattamento effettuato con successo la Candida tende a ripresentarsi, in particolare se la donna è affetta da deficit del sistema immunitario (come l’infezione da HIV) o diabete.

 
2.4 Malattia infiammatoria pelvica (PID)

La malattia infiammatoria pelvica, detta anche PID dalla definizione inglese Pelvic Inflammatory Disease, comprende varie patologie infiammatorie a carico del tratto genitale femminile (utero, ovaie, tube e tessuti circostanti). Può rappresentare una complicanza dovuta ad altre malattie sessualmente trasmesse non adeguatamente trattate, soprattutto gonorrea e infezioni da Chlamydia. A sua volta può dare luogo a conseguenze piuttosto gravi, come sterilità e gravidanza ectopica (cioè extrauterina).

La PID colpisce solitamente le donne con più di 35 anni, mentre si verifica raramente in menopausa o durante la gravidanza. L’utilizzo di contraccettivi orali sembra ridurre il rischio di contrarre una PID in forma acuta.

Per la complessità di sintomi e segni correlabili alla PID, la diagnosi risulta piuttosto complessa. A parte i casi asintomatici, le donne affette da PID possono presentare dolore pelvico o addominale, perdite vaginali purulente, febbre, dolore durante la minzione o il rapporto sessuale e sanguinamenti anomali. Nei casi più gravi possono rendersi necessari l’ospedalizzazione e l’intervento chirurgico laparoscopico (esplorazione dell’addome con una piccola sonda).

Il trattamento prevede la terapia con antibiotici, che è consigliabile iniziare precocemente per evitare le possibili e gravi conseguenze sopra riportate. È molto importante inoltre somministrare la terapia a tutti i partner sessuali, per impedire la comparsa di riacutizzazioni della malattia.

La relazione tra HIV e PID non è ancora del tutto chiara e i dati sulle donne sieropositive affette anche da PID sono contraddittori; ad esempio non esiste unanime consenso tra gli esperti sulla necessità di un trattamento più aggressivo della PID nelle pazienti sieropositive rispetto alle altre pazienti.

 
2.5. Sifilide

Causata dal batterio Treponema pallidum, la sifilide è una malattia che si sviluppa in vari stadi clinici, progressivamente più gravi e difficili da guarire. Fino alla prima metà del Novecento era considerata una patologia inguaribile ma grazie alla scoperta della penicillina oggi è possibile trattarla con successo e condurre a guarigione i pazienti, soprattutto nei primi stadi.

L’infezione primaria è caratterizzata dalla comparsa, a circa 20 giorni dal momento del contagio, da una piccola ulcera non dolorosa nella zona genitale, accompagnata di solito dal rigonfiamento delle ghiandole inguinali. La sifilide secondaria si manifesta invece con eruzioni cutanee diffuse, cefalee, nausee, senso di spossatezza generale. Tali sintomi sono il segno della diffusione dell’infezione nel sangue e possono comparire se l’infezione primaria non risulta adeguatamente diagnosticata e curata. La forma terziaria, che può insorgere a distanza di anni dal contagio ed è sempre da imputare ad un mancato trattamento della patologia, è caratterizzata dal coinvolgimento di vari organi, come il cuore, gli occhi e l’orecchio. Il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) può essere attaccato dall’infezione in qualsiasi stadio: si parla in questo caso di neurosifilide.

La diagnosi viene posta a seguito di esami del sangue e test di laboratorio specifici, che devono essere prescritti e controllati dal medico curante.

La terapia della sifilide è basata sulla penicillina e conduce ad ottimi risultati se intrapresa precocemente, quando l’infezione è ancora allo stadio primario. La penicillina viene anche prescritta in gravidanza per prevenire la trasmissione dalla madre al feto.

Nei pazienti sieropositivi la sifilide si presenta con caratteristiche cliniche peculiari rispetto ai soggetti non affetti da HIV: la malattia infatti esordisce più frequentemente con la forma secondaria e sono piuttosto comuni le complicazioni a livello oculare e la neurosifilide.

 
3.1 L’INFEZIONE DA PAPILLOMAVIRUS (hpv)

Il Papillomavirus umano (HPV) è un virus che si trasmette prevalentemente per via sessuale e può causare lesioni a livello dell’apparato genitale sia femminile sia maschile. Attualmente si conoscono oltre 100 tipi diversi di HPV; la maggior parte di essi provoca patologie non gravi, come ad esempio le verruche cutanee; tuttavia alcuni tipi di HPV possono causare patologie neoplastiche, benigne o maligne, come ad esempio i tumori della cervice uterina (vedi Paragrafo successivo).

L’infezione da HPV colpisce soprattutto le persone sessualmente attive nella fascia di età 15-50 anni. Può trasmettersi anche attraverso il solo contatto con la cute della vulva e non sempre è necessaria la penetrazione: il preservativo, in questo caso, non risulta sempre utile come mezzo di prevenzione, anche se resta comunque un’utile barriera per ridurre i rischi.

Il rischio di contrarre l’infezione da HPV è correlato ad alcuni fattori quali il numero elevato di partner e rapporti sessuali, la presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (vedi Cap. 2) e l’immunodepressione (sia causata da farmaci sia in conseguenza dell’infezione da HIV).

Spesso l’infezione da HPV risulta asintomatica, anche perché le lesioni genitali, specialmente se localizzate in alcune zone anatomiche, possono non essere facilmente visibili. Le forme sintomatiche (e visibili) dell’infezione da HPV localizzate sulla cute perianale, sulla vulva e sulla vagina vengono denominate “condilomi” e rappresentano una delle malattie sessualmente trasmesse di origine virale più comuni nei paesi occidentali. Le lesioni dovute al Papillomavirus che colpiscono invece il collo dell’utero non sono visibili ad occhio nudo, pertanto per procedere alla diagnosi è necessario sottoporsi ad alcuni esami, come il Pap test o la colposcopia (vedi Paragrafo successivo).

Il decorso dell’infezione da HPV può variare molto da soggetto a soggetto, così come le conseguenze sulla salute: è possibile infatti che l’infezione scompaia spontaneamente nel giro qualche mese, ma in una piccola percentuale delle donne colpite da virus HPV la patologia può rimanere latente per più tempo e in seguito, ma non sempre, progredire verso una forma cancerosa (ad esempio il carcinoma della cervice). Studi scientifici recenti hanno permesso di individuare una serie di fattori di rischio associabili alla persistenza del virus e alla sua evoluzione nella forma tumorale: li riportiamo nella Tabella seguente.

Fattori di rischio per la persistenza del virus HPV
e l’evoluzione neoplastica

Poiché lo stato del sistema immunitario è fondamentale nella comparsa e nello sviluppo dell’infezione da HPV, le pazienti HIV-positive presentano un rischio maggiore rispetto alle donne non immunocompromesse. Pur non essendo pienamente conosciuta la correlazione tra i due virus, alcune ricerche condotte a livello internazionale hanno messo in evidenza che le donne sieropositive:

• sono più esposte al rischio di ripetute infezioni da HPV
• hanno una maggiore probabilità che l’infezione da HPV diventi permanente
• presentano una prevalenza particolarmente elevata di infezioni multiple (cioè causate da diversi tipi di HPV)
• fanno registrare una più elevata carica virale di HPV
• sono 5-10 volte maggiormente a rischio di carcinoma invasivo della cervice rispetto alle donne HIV-negative della stessa età
• possono presentare risultati al Pap test non sempre attendibili, a causa delle frequenti infiammazioni

Un altro aspetto non ancora del tutto chiarito riguarda i possibili effetti della terapia HAART (vedi Parte I della Guida) sulle infezioni da HPV. L’introduzione della terapia antiretrovirale comunque ha significato un notevole aumento della sopravvivenza dei pazienti sieropositivi ed è anche per questo motivo che è necessario sottoporre le donne affette da HIV a precisi programmi di diagnosi precoce delle infezioni da HPV, solitamente attuati tramite l’effettuazione di Pap test ad intervalli regolari (vedi Paragrafo successivo), viste le eventuali pesanti conseguenze che queste infezioni possono portare.

Anche nelle pazienti sieronegative, sono sempre raccomandabili controlli frequenti per un’eventuale diagnosi precoce (Pap test), in quanto le lesioni da HPV sono curabili più facilmente se vengono individuate nelle fasi iniziali.

Il trattamento può prevedere la prescrizione di farmaci (solitamente podofillina), l’intervento con laser, la crioterapia, l’elettrocoagulazione o l’asportazione chirurgica, a seconda della localizzazione e della gravità delle lesioni. È bene informare il proprio partner sessuale e, in caso di infezione, provvedere al relativo trattamento.

 
3.2. Carcinoma della cervice

Tra le donne il carcinoma della cervice uterina è il terzo tumore per incidenza e mortalità, dopo quelli a carico della mammella e del colon-retto. In Italia ogni anno si registrano circa 3.700 nuovi casi. Si presenta solitamente intorno ai 50 anni, ma può colpire anche donne più giovani.

Il carcinoma della cervice può essere considerato una malattia sessualmente trasmessa in quanto esiste una forte correlazione tra l’infezione da Papillomavirus umano (HPV) e la patologia tumorale (vedi Paragrafo precedente).

Solitamente l’insorgenza del tumore è asintomatica e la diagnosi avviene a seguito di un Pap test con risultati non normali.

L’evoluzione tumorale dell’HPV è stata associata ad una serie di fattori di rischio, quali ad esempio il numero di partner sessuali o il fumo di sigaretta (vedi tabella riassuntiva nel Paragrafo precedente). Inoltre sembra che siano maggiormente a rischio le donne i cui partner hanno avuto in precedenza relazioni con altre donne colpite da carcinoma della cervice.

Data l’importanza della relazione tra carcinoma della cervice e HIV, nel 1993 questa patologia tumorale è stata inserita tra le patologie AIDS-correlate (come il sarcoma di Kaposi e il linfoma non-Hodgkin) e in Italia rappresenta il secondo tumore nelle donne con AIDS, dopo il sarcoma di Kaposi.

È stato dimostrato inoltre che il carcinoma della cervice si manifesta precocemente nel corso dell’infezione da HIV, cioè quando si registra ancora un basso livello di compromissione del sistema immunitario.

Anche le lesioni che precorrono il carcinoma, come la neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) e la lesione squamosa intraepiteliale (SIL), sono risultate molto più frequenti nelle donne sieropositive.

Alcuni studi condotti di recente nel nostro Paese sull’incidenza di questa patologia tumorale e delle lesioni precancerose nelle donne sieropositive hanno portato ad una serie di considerazioni che impongono un cambiamento radicale nella gestione di queste patologie, con un notevole incremento del ricorso alla diagnosi precoce:

• rispetto ai Paesi dell’Europa del Nord e agli Usa, l’Italia fa registrare un’incidenza maggiore di 2-3 volte del carcinoma della cervice tra le pazienti sieropositive
• negli ultimi 10-15 anni l’incidenza è aumentata e non sono stati evidenziati benefici in tal senso a seguito dell’introduzione della terapia antiretrovirale (HAART)
• il rischio di insorgenza del tumore alla cervice aumenta ulteriormente di 2-3 volte tra le donne tossicodipendenti

Per il futuro sembra essere promettente lo sviluppo di un vaccino contro l’HPV, attivo soprattutto verso alcuni tipi di Papillomavirus implicati in particolare nello sviluppo del tumore della cervice uterina. Anche in Italia si stanno conducendo alcune sperimentazioni del vaccino contro l’HPV che, secondo quanto affermano le aziende produttrici, potrebbe essere messo in commercio nel giro di pochi anni.

 
3.3. il ruolo della diagnosi precoce

Dai dati sull’incidenza del tumore alla cervice in Italia emerge prepotente la necessità di migliorare nel nostro Paese la diagnosi precoce della patologia cervicale nelle donne sieropositive, anche in considerazione della più lunga aspettativa di vita registrata a seguito dell’introduzione della terapia HAART.

Come per le donne sieronegative, la prevenzione per le pazienti HIV-positive è basata innanzitutto su una serie di controlli cadenzati nel tempo, quali ad esempio il ricorso al Pap-test; inoltre alcuni esperti ritengono opportuno mettere in atto altre misure preventive più complesse e costose, dedicate in particolare alle donne con HIV-AIDS.

Mentre solitamente alle donne sieronegative si consiglia di effettuare il Pap test ogni 3  anni, le linee guida statunitensi per la gestione delle patologie correlate con l’HIV raccomandano alle donne HIV-positive di effettuare il Pap test 1 volta all’anno nel caso in cui 2 Pap test nel giro di 6 mesi abbiano dato esito non normale.

Alcuni autori suggeriscono l’utilità di integrare la visita ginecologica con una colposcopia, per evidenziare possibili lesioni genitali anche in quelle donne che non abbiano riscontri anormali al Pap test.

Fondamentale risulta anche il coordinamento tra i diversi medici che hanno in cura questo tipo di pazienti: l’infettivologo e il ginecologo devono, in questi casi, collaborare strettamente e mantenere la cartella clinica della paziente sempre aggiornata sui risultati e sugli esiti delle terapie e degli esami che competono all’uno o all’altro.

Ancora maggiore attenzione dovrà inoltre essere posta da parte della paziente sia alle terapie sia alle scadenze dei diversi esami o accertamenti.

PAP TEST

Il Pap test è un esame diagnostico basato sul prelievo di una piccola quantità di cellule dal collo dell’utero; il materiale viene poi sottoposto ad un particolare tipo di colorazione che è in grado di indicare se sono presenti nella zona lesioni cancerose o precancerose.

Il Pap test viene consigliato a tutte le donne sessualmente attive tra i 24 e i 65 anni, una volta ogni 3 anni in caso di sieronegatività e più frequentemente in donne HIV-positive (secondo quanto riportato nel Paragrafo precedente).

Prima di effettuare un Pap test è bene tenere presente che, per la corretta riuscita dell’esame, il test andrebbe fatto 5 giorni prima o 5 dopo le mestruazioni; inoltre sarebbe opportuno non avere rapporti sessuali nei 2 giorni precedenti l’esame e non utilizzare irrigatori vaginali, ovuli o candelette nei 5 giorni precedenti.

Come ogni esame medico, sono sempre possibili interpretazioni incerte o “falsi positivi/negativi” (cioè risultati non corrispondenti alla reale situazione); perciò è sempre bene mostrare al proprio medico curante gli esiti e discutere il risultato.

Quasi tutte le Regioni italiane hanno attivato un programma di prevenzione del tumore della cervice, che prevede la possibilità di effettuare gratuitamente il Pap test a cadenze fissate: per ulteriori informazioni sulla propria realtà locale si consiglia di rivolgersi alla ASL di zona.

COLPOSCOPIA

La colposcopia si effettua tramite uno strumento ottico che consente di osservare la superficie della vagina e del collo dell’utero. In alcuni casi, per rendere migliore l’esame, si può ricorrere anche ad alcune sostanze che mettono in risalto le lesioni eventualmente presenti.
La colposcopia permette di evidenziare lesioni dovute a carcinoma della cervice anche molto precocemente e di solito viene prescritta a seguito di un Pap test con risultati anormali. Può inoltre fornire dati utili per la scelta dell’eventuale trattamento necessario.

Come per il Pap test, sarebbe bene evitare, nei 2 giorni precedenti l’esame sia i rapporti sessuali sia lavande o creme vaginale. Non si consiglia inoltre di sottoporsi a colposcopia durante il periodo mestruale

Anche in questo caso sia la prescrizione sia l’interpretazione dei risultati devono essere effettuati sotto controllo del proprio medico curante.