Introduzione
La migrazione è ormai una realtà planetaria e con l’esplosione della globalizzazione è aumentata la mobilità delle persone attraverso i confini. A innescare e alimentare il fenomeno migratorio sono svariati fattori di espulsione (dai paesi d’esodo) e di attrazione (nei paesi di destinazione), tra cui la richiesta di manodopera qualificata e non qualificata, il ricongiungimento familiare, gli squilibri economici e sociali, le guerre, le persecuzioni, le violazioni dei diritti umani e la povertà. Queste dinamiche possono spingere alla migrazione non solo di singoli, ma perfino di intere comunità. Attualmente si stima che nel mondo vi siano circa 200 milioni di migranti e rifugiati, con un aumento del 50% registrato negli ultimi 35 anni. Il trend di crescita sembra destinato a continuare, tanto che le proiezioni stimano che il numero di migranti per il 2050 sarà di 230 milioni. Si registra poi un aumento dell’immigrazione femminile determinato da una serie di fattori “di genere”. Le donne rappresentano oggi circa la metà della popolazione migrante a livello mondiale.
La risoluzione dell’OMS (n. WHA 61.17) riconosce il ruolo che la salute ha per un effettivo processo di integrazione e inclusione sociale dei migranti. Stanno cambiando anche le rotte di migrazione: alle mete tradizionali, come Australia, Canada, Nuova Zelanda, Gran Bretagna e Stati Uniti, si aggiungono nuovi paesi di destinazione o transito tra cui, in Europa, si possono citare Irlanda, Italia, Norvegia e Portogallo. Paesi come Spagna, Portogallo e Francia, storicamente collegati o geograficamente prossimi alle ex-colonie e/o paesi vicini, sono oggi interessati da un regolare transito migratorio. Cresce inoltre la migrazione della forza lavoro all’interno dell’Europa Centro-Orientale e in Asia Centrale, mentre in forte aumento è la migrazione temporanea e circolare. Con gli allargamenti dell’Unione Europea, nel 2004 prima e nel 2007 poi, si è estesa la libertà di insediamento, e sono stati stipulati accordi internazionali atti a creare nuove opportunità di mobilità. Di conseguenza, gli immigrati in Europa sono oggi un gruppo diversificato e variamente interconnesso. Possono essere uomini, donne o bambini; possono provenire da paesi della Comunità Europea, dell’Europa Orientale, dell’Asia Centrale o da paesi extra-comunitari; possono appartenere a minoranze etniche o discendere da migranti ancora vittime di esclusione legale e discriminazione.
Il processo migratorio pone spesso i migranti in una condizione di marginalità e di esposizione a un più elevato rischio di salute fisica e mentale. Il paradosso attuale della salute nel contesto della migrazione sembra proprio essere rappresentato dal fatto che gli immigrati, mentre hanno usualmente un buon livello di salute al momento dell’inizio del loro percorso migratorio, tendono a vederlo deteriorato nel prosieguo dello stesso processo, a causa delle dinamiche socio-economiche e culturali che lo caratterizzano. È evidente quindi l’importanza di incidere sulle cause di tale vulnerabilità prevenendo e alleviando le difficoltà che i migranti incontrano durante il movimento, all’arrivo/permanenza nel paese di destinazione e, in caso di ritorno, anche nel paese di origine. Risulta fondamentale anche rafforzare il quadro normativo favorendo percorsi di integrazione, poiché un maggiore livello di inserimento ha di norma un impatto positivo anche in termini di sanità pubblica e viceversa. Tali considerazioni sono appunto poste a premessa della risoluzione OMS.
Migrazione e HIV/AIDS
Nonostante gli straordinari progressi in campo tecnologico, più di 30mila bambini al giorno muoiono per cause in gran misura prevenibili; 18 milioni di persone muoiono ogni anno per malattie infettive, per non poter godere di un’igiene minima e delle cure necessarie. Quasi 900 milioni di persone non hanno accesso ai servizi sanitari essenziali. L’avvento dell’epidemia di Hiv/Aids ha esacerbato le disuguaglianze: nei paesi ricchi, anche le persone affette da Hiv/Aids hanno a disposizione gratuitamente farmaci efficaci, mentre nei paesi poveri questa possibilità (di cura e di vita) è negata. Registrato il fallimento, senza troppo interrogarsi sulle cause, l’Organizzazione mondiale della sanità con il suo “Salute per tutti nel XXI secolo” ha di fatto spostato l’obiettivo di altri cent’anni Di pari passo la funzione guida dell’Organizzazione mondiale della sanità è stata trasferita alla Banca mondiale, mentre accordi nell’ambito della Organizzazione mondiale del commercio (OMC), condizionano sempre di più il diritto alla salute. L’epidemia di Hiv/Aids, una malattia che minaccia popoli ricchi e poveri e che fa sentire in modo tangibile come la salute del mondo sia indivisibile, ha riportato la salute al centro dell’agenda internazionale. Le restrizioni normative, l’esclusione sociale e la discriminazione sono però causa d’instabilità e vulnerabilità per le popolazioni immigrate e le minoranze etniche, spesso penalizzate da politiche di emarginazione che rinforzano il pregiudizio xenofobo e razzista, accrescendo l’esclusione sociale fino a livelli allarmanti. E non è soltanto la loro situazione legale e socio-economica a farne le spese, ma anche il loro accesso ai servizi di assistenza sanitaria, soprattutto in materia di prevenzione HIV e trattamento, cura e sostegno per le persone sieropositive. La popolazione migrante è maggiormente esposta al contagio con l’HIV, proprio a causa della natura e della struttura del processo migratorio. Fra le caratteristiche più ricorrenti dei migranti, la loro elevata mobilità, il loro status legale, le difficoltà linguistiche, la diversità culturale, la disinformazione, il basso livello di scolarizzazione, la mancanza di lavoro, lo scarso accesso ai servizi sanitari, di prevenzione e di riduzione del danno, l’emarginazione sociale e le problematiche “di genere”. La stigmatizzazione li rende poi ancora più vulnerabili. Inoltre le restrizioni alla mobilità e le politiche di esclusione che negano l’ingresso e il soggiorno delle persone sieropositive - solo in virtù della loro malattia - non solo violano i suoi diritti umani, ma mettono in pericolo la salute, se non addirittura la vita di queste persone.
I Paesi europei si sono impegnati a garantire il diritto alla salute, che è riconosciuto come diritto fondamentale di ogni individuo. Perché questo diritto venga rispettato, è necessario assicurare anche l’accesso universale alla prevenzione HIV e al trattamento, alle cure e al sostegno. Oltre a ciò, i governi dell’Europa e dell’Asia Centrale hanno preso impegni ben precisi in materia di HIV, alcuni dei quali specificamente mirati alla problematica dell’HIV per minoranze etniche e immigrati, come attestano tra gli altri la Dichiarazione d’Impegno su HIV/AIDS della Sessione Speciale delle Nazioni Unite (2001), la Dichiarazione di Dublino (2004), la Dichiarazione di Vilnius (2004), la Dichiarazione Politica dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite (2006) e la Dichiarazione di Brema (2007). Gli approcci basati sul rispetto dei diritti umani e sui principi di non-discriminazione, uguaglianza e partecipazione sono considerati cruciali per affrontare il tema HIV/AIDS.
Nonostante ciò, le politiche e le prassi attualmente applicate non sempre sono conformi a tali impegni, anzi: i servizi sanitari e di prevenzione HIV e i programmi di cura e trattamento sono troppo pochi e spesso non soddisfano le necessità specifiche dei migranti e delle minoranze etniche. In alcuni casi, i programmi stessi sono concepiti in maniera tale che, anziché assicurare l’accesso universale, finiscono in realtà per aggravare esclusione ed emarginazione. Per incentivare e sostenere l’azione, sono state stilate le seguenti Raccomandazioni della Società Civile, elaborate nell’ambito della Conferenza Europea su “Il diritto alla prevenzione, trattamento, cura e aiuto per i migranti e le minoranze etniche con HIV/AIDS in Europa: le prospettive della comunità” (Lisbona, giugno 2007). Esse ricapitolano le principali criticità, sottolineando le esigenze di immigrati e minoranze etniche, e riassumono le conoscenze, competenze ed esperienze di specialisti che, da diversi punti di vista, si occupano di HIV/AIDS, migrazioni e minoranze etnico - culturali. In Italia, poi, con l’introduzione del reato di clandestinità si è visto un calare di presenze, soprattutto quelle più vulnerabili, nelle Unità Operative Aids dedicate agli immigrati, proprio per la paura di essere denunciati ed espulsi.
Quali diritti?
1) Fondare i programmi sul rispetto dei diritti umani
I programmi specificamente rivolti agli immigrati come “gruppo a rischio”, bisognoso di servizi di assistenza per HIV/AIDS, rischiano di stigmatizzare ulteriormente un gruppo già molto discriminato. È quindi più indicato basare i programmi sul principio dell’accesso alla salute come diritto fondamentale per tutti. L’articolo 12 del Patto sui Diritti Economici, Sociali e Culturali sancisce il diritto di ogni individuo a godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale possibile, senza distinzioni di razza, religione, opinioni politiche o status sociale. La legge internazionale sui diritti umani impone agli Stati di rispettare e tutelare i diritti umani di qualsiasi individuo nella loro giurisdizione, senza differenza di trattamento tra cittadini locali e stranieri. Gli Stati sono inoltre tenuti ad adottare adeguate misure legislative, amministrative, budgetarie, giudiziarie, promozionali e di altra natura a tutela dei diritti umani in generale e del diritto alla salute in particolare. È necessario invitare gli Stati a rispettare tale impegno e far rispettare i diritti delle fasce più emarginate e vulnerabili della popolazione. E’ importante coordinare un lavoro di partenariato tra le comunità di immigrati e le associazioni di lotta all’aids italiane, in modo che mettano in comune la loro esperienza di prevenzione, fornendo corrette informazioni e rivolgendosi alle diverse comunità al completo.
2) Associare la tutela dei diritti umani a quella della salute pubblica
Assicurare l’accesso universale alla prevenzione HIV e ai programmi di cura e trattamento non è soltanto una priorità in materia di diritti umani: servizi e strutture sanitarie accessibili, infatti, hanno un impatto positivo sulla salute pubblica e riducono i costi. Le misure di riduzione del danno, come la distribuzione di siringhe sterili e preservativi, i programmi educativi e le terapie sostitutive degli oppiacei, attuate sia nelle comunità sia nei contesti carcerari, sono efficaci ed economicamente convenienti. L’accesso ai farmaci antiretrovirali riduce la morbilità e la mortalità delle persone sieropositive, oltre a consentire loro di restare socialmente ed economicamente attive. Infine, dato che il trattamento antiretrovirale abbassa la carica virale, le probabilità di contagio diminuiscono, il che costituisce un vantaggio per la salute pubblica e per la società in generale.
3) Costruire una volontà politica
È necessario che i governi sostengano le azioni della comunità per sviluppare efficaci programmi d’intervento. Va dedicata particolare attenzione politica e vanno riservati fondi a quei programmi che riescono a coinvolgere attivamente le popolazioni target nella loro ideazione, attuazione e valutazione. Numerosi partenariati europei e internazionali insieme a istituzioni locali e gruppi etnici e di migranti hanno adottato questi obiettivi e svolgono oggi un ruolo fondamentale nella difesa dei diritti dei gruppi emarginati.
4) Adottare un approccio comprensivo e olistico: la salute sessuale e riproduttiva
Dato che quella sessuale è una delle principali vie di trasmissione dell’HIV in Europa, è fondamentale che nelle iniziative per la lotta contro l’HIV siano integrati anche i servizi per la salute sessuale e riproduttiva. L’erogazione di servizi di prevenzione, trattamento e cura non deve limitarsi alla sfera dell’HIV, ma è opportuno comprenda anche programmi di educazione e consulenza su sesso più sicuro, contraccezione, gravidanza e parto. I programmi dovrebbero essere strutturati in modo tale da raggiungere il maggior numero di persone possibile. In questo contesto è necessario riservare un’attenzione particolare alle donne, alle madri e alle giovani delle comunità migranti o delle minoranze etniche, spesso estremamente vulnerabili ed esposte a discriminazione ed esclusione su più fronti.
5) Promuovere l’integrazione come presupposto per una buona salute pubblica
Un accesso universale alla salute pubblica ha un impatto benefico sia sull’individuo sia sulla società in generale, mentre l’esclusione acuisce vulnerabilità, stigmatizzazione e discriminazione. L’integrazione è di vitale importanza per l’efficacia e l’ampia e corretta diffusione delle campagne di salute pubblica. L’inclusione dei gruppi più emarginati (immigrati, minoranze etniche, persone sieropositive, tossicodipendenti, omosessuali, detenuti e persone dedite alla prostituzione) nella formulazione delle politiche e nella pianificazione, attuazione e valutazione dei servizi, è indispensabile sia per il perfezionamento delle politiche che per la qualità e l’accessibilità dei servizi.
Quali ostacoli?
1) Il non riconoscimento del diritto alla salute
Esso deve essere riconosciuto come ‘diritto umano fondamentale’ per garantire l’accesso universale alla salute. È poi necessario un particolare sforzo per assicurare l’accesso ai gruppi più vulnerabili ed emarginati come minoranze etniche e immigrati, soprattutto gli irregolari, quelli che esercitano la prostituzione, che sono incarcerati, sieropositivi o tossicodipendenti.
2) Il non riconoscimento formale delle minoranze etniche
Rappresentanti degli immigrati e delle minoranze etniche – comprese le persone sieropositive, i consumatori di droghe iniettive, gli immigrati donne e transgender, gli omosessuali, le persone dedite alla prostituzione e le vittime della tratta di esseri umani – devono essere inclusi in tutti gli stadi dello sviluppo, dell’attuazione e della valutazione dei programmi d’intervento. Per influenzare e indirizzare lo sviluppo e la determinazione delle politiche su migrazione e HIV, è importante che i membri delle diverse comunità minoritarie che vivono fuori dal loro paese d’origine partecipino ai processi decisionali a livello regionale, nazionale e internazionale. Tutti i membri delle comunità dovrebbero essere coinvolti, a partire da donne e giovani.
3) Il non adeguato accesso ai servizi medici e sanitari
I governanti devono riconoscere il problema dell’inadeguato accesso ai servizi medici e sanitari da parte delle popolazioni migranti e delle minoranze etniche, e affrontarlo ai più alti livelli politici. Nelle strategie di sanità pubblica e nei piani d’azione a livello locale, nazionale e internazionale, devono essere contemplate anche delle strategie per far fronte alle necessità sanitarie dei gruppi emarginati, compresi gli immigrati irregolari, tossicodipendenti, transgender, sieropositivi, detenuti o dediti alla prostituzione.
4) Il non adeguato accesso alle cure
E’ necessario adottare politiche che puntino sull’accesso universale a prevenzione, trattamento, cure e sostegno come elemento chiave della promozione della salute e che scongiurino espulsione e repressione dei gruppi disagiati per non acuirne la vulnerabilità e non ostacolare il cammino verso l’accesso universale. Inoltre, le autorità sanitarie devono lavorare in stretta collaborazione con i rappresentanti della comunità a tutti i livelli, e devono garantire un’adeguata erogazione di servizi.
5) Il non riconoscimento del valore della migrazione
La politica e la società devono riconoscere i molteplici benefici che un paese può trarre dalla migrazione e smettere di considerare gli immigrati come un peso economico e sociale. Per favorire questo, è necessario eliminare le restrizioni normative che attualmente limitano la libera circolazione dei cittadini, dei residenti e degli stranieri in Europa.
6) La non applicazione di pene alternative alla detenzione
Un elemento chiave della strategia globale per prevenire la trasmissione HIV tra immigrati in carcere è la diminuzione della popolazione carceraria. Il sovraffollamento delle carceri è dannoso per la salute e favorisce la diffusione dell’HIV. È pertanto necessario promuovere e sviluppare delle alternative alla reclusione, e la detenzione legata al fenomeno migratorio dovrebbe essere applicata soltanto come ultima risorsa.
7) Il non riconoscimento di un trattamento olistico contro l’HIV
Particolare enfasi va data all’olisticità del trattamento, secondo il principio che la salute non è la mera assenza di malattia. Il problema dell’HIV va affrontato nel contesto più generale della salute sessuale e riproduttiva. È fondamentale garantire il collegamento tra i servizi e il coinvolgimento di assistenti sociali, psicologi e operatori per un trattamento olistico e integrato. Sono necessari fondi sufficienti per i servizi di assistenza sanitaria, che devono essere accessibili per tutti, immigrati irregolari e detenuti compresi. Inoltre, per garantire l’accesso ai servizi di assistenza sanitaria, le autorità e gli operatori del settore vanno incoraggiati a impegnarsi attivamente per l’inclusione negli organici di personale bilingue o multilingue e di mediatori culturali.
8) Il test obbligatorio e prevenzione non mirata
Tutti i test per l’HIV, compresi quelli effettuati nelle carceri o negli altri centri di detenzione, devono essere volontari e accompagnati da un adeguato servizio di counselling prima e dopo il test. L’esito deve rimanere confidenziale. Il test HIV obbligatorio è contrario all’etica, esacerba lo stigma collegato all’HIV e lede agli sforzi educativi e preventivi contro la diffusione del virus. Dato poi che la prevenzione va di pari passo con il risparmio economico, è auspicabile investire in programmi di prevenzione particolarmente attenti alla diversità culturale.
9) La ‘non mediazione’ culturale
Per facilitare l’accesso alla salute, è auspicabile che i fornitori di servizi sociali creino dei partenariati con le comunità di immigrati e minoranze etniche, e che si spendano per sviluppare programmi sostenibili di riduzione del danno per le tossicodipendenze. È necessario attuare degli interventi di strada mirati che rispondano alle necessità di immigrati e minoranze etniche. L’educazione tra pari e la mediazione culturale sono strumenti preziosi per raggiungere e assistere i membri delle comunità più vulnerabili. Inoltre, i fornitori di servizi sociali dovrebbero formare, informare e sensibilizzare il loro personale sulle necessità specifiche dei gruppi vulnerabili e garantire approcci di non-discriminazione.
10) Il non riconoscimento della ricerca scientifica sulla migrazione
I dati sui flussi migratori andrebbero inclusi nel monitoraggio epidemiologico. Si auspica inoltre di condurre su base regolare studi specifici sulla migrazione e coordinarli nei vari paesi. È poi opportuno ideare e portare avanti studi complementari trasversali da affidare a esperti in diversi settori scientifici, al fine di approfondire la nostra conoscenza ed espandere la nostra comprensione dei problemi legati a salute e migrazione.
11) Il linguaggio dei media non appropriato
I media hanno un’enorme responsabilità nell’influenzare la percezione, la consapevolezza e l’opinione pubblica rispetto al fenomeno migratorio. Pertanto, parlando delle questioni relative ai gruppi più emarginati come immigrati (irregolari), dediti alla prostituzione, tossicodipendenti, omosessuali, sieropositivi o detenuti, è necessario evitare immagini o linguaggi discriminatori e stigmatizzanti. I rappresentanti dei media devono cercare di sensibilizzare il pubblico nei riguardi della vulnerabilità di queste popolazioni e devono rispettare il diritto di queste alla privacy. Per fornire una copertura esaustiva e accurata di qualunque notizia, i media devono tenere presente che immigrati e gruppi etnici possono rivelarsi una preziosa fonte d’informazione.
Da quanto esposto si evince come la strada da intraprendere per abbattere gli ostacoli prima descritti sia necessariamente non unica. Esiste una forma di discriminazione nel campo dei servizi sanitari che si traduce in un minore accesso ai servizi sanitari e in un peggiore esito delle cure tra la popolazione straniera rispetto a quanto avviene per gli autoctoni. La discriminazione raramente è di carattere formale e/o trova riscontro nelle normative europee, oppure è in vigore in uno dei paesi. Piuttosto è quasi sempre una discriminazione “di fatto” che si esprime nella prassi piuttosto che nella norma. Ci si dimentica, talvolta, delle banalità: molti stranieri hanno un’idea di benessere, di corporeità e di malattia diversa da quella della biomedicina praticata nei Paesi europei. Esiste poi un problema di comunicazione tra sistema della salute e operatori, da un lato, e singoli pazienti stranieri e comunità immigrate, dall’altro, che è parte dell’origine della discriminazione in campo sanitario. E’ opportuno sottolineare che individuare la discriminazione nell’ambito del sistema sanitario è compito arduo. Spesso i piani si confondono; ciò che può apparire come discriminazione è frutto talora di disservizi del sistema sanitario, mentre è soprattutto sul piano della relazione tra soggetti (operatori e immigrati) che si rilevano casi di attitudini discriminatorie.
Diventare una società realmente multi-etnica è una sfida che passa, purtroppo, tramite episodi più o meno silenziosi di discriminazione: siamo dunque chiamati tutti ad uno sforzo non solamente intellettivo, ma anche fattivo e risolutivo. Questo sforzo è richiesto contemporaneamente a tutti i livelli dell’organizzazione sociale.
Bibliografia
L’ispirazione di questo documento si basa sulle Raccomandazioni della Società Civile basate sulla conferenza europea “Il diritto alla prevenzione, trattamento, cura e aiuto per i migranti e le minoranze etniche con HIV/AIDS in Europa: le prospettive della comunità” - Lisbona, 7-8 giugno 2007.